乳腺癌患者手术前要通过腋窝淋巴结细针穿刺(FNA)或前哨淋巴结活检(SLNB)对疾病进行分期,以拟定手术方案,并通过线定位标记手术区域。
乳腺癌患者可能面临的手术包括:保乳术(BCT)、乳房切除术、乳房重建术以及腋窝淋巴结清扫(ALND)。
01 腋窝淋巴结细针穿刺
腋窝淋巴结超声引导下FNA或活检的标准包括:淋巴结皮质>2.3 mm;脂肪核消失;皮质非对称膨出。
02 线定位
DCIS和很多小癌灶往往不容易辨认,应对这些患者进行定位标记,可以通过超声引导定向在肿瘤内放置定位钢丝。肿瘤的位置应在皮肤上做好标记,并让患者在手术时保持与影像学检查时同样的姿势,肿瘤在皮下的精确距离也应进行记录。
图1 线定位
上图中黄色箭头指示导线束,红色箭头指示肿瘤,皮肤上的黑点标记肿瘤的准确位置。
03 前哨淋巴结活检
前哨淋巴结活检已经作为标准程序用于腋窝淋巴结超声阴性(cN-)的乳腺癌患者,能够提供准确的分期信息。
SLN通过在肿瘤内或附近注射放射性示踪剂,以显示淋巴浸润情况。示踪剂最先到达的淋巴结应被取出,通常会取3个淋巴结,取出3个以上前哨淋巴结不再增加诊断的准确性。
图2 前哨淋巴结活检
04 保乳术
BCT又称乳房肿瘤切除术或广泛切除术。局部切除的肿瘤样本联合前哨淋巴结活检共同用于肿瘤分期。
图3 保乳术示意图
BCT术后切缘有3种情况:R0切除——切缘干净;点状残留——残留<4 mm;非点状残留——残留>4 mm。
图4 肿瘤切缘分类及相应处理
05 乳房切除术
乳房切除术包括3类:
单纯乳房切除术:切除整个乳房以及靠近乳房的部分腋窝淋巴结。
乳房改良根治术:切除整个乳房、大部分甚至全部腋窝淋巴结,以及胸肌筋膜,保留胸肌。
保留乳头乳晕的乳房切除术:大多数乳房切除术都会切除乳头,但在以下几种情况下可以保留——肿瘤距乳头>2 cm;肿瘤大小<5 cm;非多灶性;腋窝淋巴结阴性。
图5 乳房切除术与乳房改良根治术
06 乳房重建术
直接重建:植入假体。
DIEP-flap:腹壁下动脉深穿支(DIEP)皮瓣移植乳房重建术,从腹部移植 DIEP 皮瓣重建乳房,常用。
SGAP flap:臀上动脉穿支(SGAP)皮瓣移植乳房重建术,从臀上移植皮瓣,当患者因腹部皮瓣不够或之前有过腹部手术史导致无法行 DIEP-flap 时采用。
TRAM flap:横腹直肌肌皮瓣移植乳房重建术,不改变皮瓣的血供,通过皮下隧道移植。
图6 乳房重建术
07 腋窝淋巴结清扫
腋窝淋巴结包括三组:
Level I:腋下组,在胸小肌外侧,包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结,胸大、小肌间淋巴结(Rotter 淋巴结);
Level II:腋中组,胸小肌深面的腋静脉淋巴结;
Level III:腋上组,胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。
图7 腋窝淋巴结
ALND会清扫I和II组淋巴结,随着技术的进步,目前外科医师尽量通过前哨淋巴结清扫,或通过新辅助治疗使腋窝降期,以避免采用ALND。当新辅助治疗不可行或很多淋巴结转移时,再采用ALND。
图片来源:摄图网
文章来源:肿瘤时间
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