患者佟女士，因右乳肿物到医院就诊，经检查确诊佟女士接受了乳腺癌手术治疗，根据手术病理结果，进行8个周期化疗和内分泌治疗，定期复查。现化疗已完成，内分泌治疗进行中。令佟女士困惑的是，化疗后她的月经就变得不规律了，尤其是加用了内分泌治疗的药物后，经常会大汗淋漓，还会出现会阴部灼热、阴道干燥和分泌物异常、性生活困难等，到妇科检查后医生又建议刮宫……为此，佟女士非常痛苦，一度想终止内分泌治疗。

 内分泌治疗后为什么会有妇科问题，有解决的方法吗？

其实，佟女士的症状只是反映了乳腺癌患者中一部分妇科问题。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，随着乳腺癌患者生存时间的延长，在患者的治疗、随访期间常可伴发妇科相关疾病，主要包括子宫内膜病变、卵巢病变、子宫肌瘤及宫颈病变。对于这些常见问题，我们分别来探讨一下。

一、子宫内膜的问题

大约70% 左右的乳腺癌患者是激素受体阳性型，也就是我们在病理报告单上看到的ER（+）或PR（+），而内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌的主要治疗方法。绝经前患者主要使用的内分泌治疗药物是他莫昔芬或托瑞米芬（SERM类药物）。他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，既有雌激素抑制作用，又有类雌激素促进作用，在乳腺组织中表现为抗雌激素的抑制作用，而在子宫内膜组织中，表现为拟雌激素的促进作用。药物说明书明确指出长期服用他莫昔芬会增加子宫内膜癌的患病风险，因此，乳腺癌患者采用SERM类药物治疗时，需要监测子宫内膜的情况。

对于子宫内膜的检查，主要依靠妇科超声，重点关注以下几方面：

——子宫内膜厚度、形态；

——子宫内膜回声是否均匀；

——有无血流信号，有则需重视；

——子宫腔内异常肿物，是否为息肉、黏膜下肌瘤、内膜癌；

——子宫腔内异物。

正常情况下，子宫内膜厚度在月经周期的不同时期存在差别，是不一样的。一般在月经刚结束时子宫内膜最薄，不超过4mm，之后会逐渐增厚，月经来潮前最厚，一般会在10mm左右。总之，绝经前女性正常子宫内膜厚度不超过10mm，如果子宫内膜均匀增厚12mm以下，可以先观察，待月经结束后再复查。如果子宫内膜不均匀增厚或有内膜息肉等则建议分段诊刮或做宫腔镜检查。

佟女士就是因为子宫内膜不均匀增厚，怀疑有内膜息肉，因此，医生才建议诊刮或宫腔镜检查。

如果在服用他莫昔芬治疗期间，反复出现子宫内膜增厚需要诊刮的患者，可以加用性腺激素释放激素激动剂 CnRHa来抑制子宫内膜的增生，同时 GnRHa也是卵巢功能抑制剂，对于高危乳腺癌患者可以降低乳腺癌复发风险。虽然也有通过放置官腔节育器曼月乐（一种持续释放孕激素来拮抗雌激素对子宫内膜的单一刺激）来治疗子宫内膜增生，而且荟萃分析也认为曼月乐不会增加乳腺癌患者复发及死亡风险，但是目前还缺乏大样本的病例研究数据支持这一结论，因此，选择曼月乐来治疗子宫内膜增生应谨慎。

二、卵巢病变

卵巢被比喻为“女性后花园”，但卵巢确实是最不容易进行疾病筛查的器官之一，究其原因，主要是卵巢处于盆腔深处，且不容易出现临床症状。卵巢的病变形式各异，类型也是多种多样。最常发现的卵巢异常是良性囊肿或生理性囊肿。卵巢肿瘤表现多样，如果是恶性则危害大。卵巢恶性肿瘤往往不易早期发现，年轻乳腺癌患者中，如果有BRCA基因的突变，则卵巢癌的发生率明显增加，因此，年轻乳腺癌患者尤其要注意卵巢的检查。因为卵巢肿瘤仅通过超声、核磁等检查也无法提前明确性质，潜在危害大，因此，如果存在以下情况则建议手术：

——肿瘤性质不清楚；

——肿瘤持续存在；

——除外生理性囊肿；

——病变在增长；

——急症情况，如扭转或破裂；

——继发感染等。

对于激素受体阳性的乳腺癌患者，卵巢切除也是一种有效的治疗方法。

三、子宫肌瘤

子宫肌瘤是妇科常见问题，其发生的具体原因不是很明确，有学者认为是子宫局部对雌激素敏感所致。子宫肌瘤是否需要治疗要结合患者的症状、肌瘤大小、位置、生长速度、年龄等综合考虑。手术包括肌瘤剔除术、全子宫切除。手术途径可以经腹、腹腔镜或阴道操作。另外，还有一些保守性的治疗方案，如高强度聚焦超声治疗（HIFU）等。

四、宫颈病变

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，因此，每年的宫颈癌防癌检查也是必须的。但是在体检过程中很多描述的宫颈异常，实为无害的一种宫颈状态，如宫颈肥大、纳囊等，这些都无须治疗。但是有些宫颈异常需要就诊，如宫颈息肉。有些宫颈异常需要根据其他检查来判定，如宫颈糜烂需要结合液基薄层细胞检测（TCT）、人类乳头瘤病毒（HPV）的检查结果，根据检查结果决定是否做宫颈活检或宫颈锥切手术。

宫颈癌是目前唯一可通过早期筛查发现的女性恶性肿瘤，早期发现可早期治疗，明显改善预后。

乳腺癌内分泌治疗时长5～10年，过早停用内分泌治疗药会明显增加乳腺癌复发风险。文前提到的佟女士，她出现的症状就是典型的围绝经期的表现，经过治疗或更换药物后症状会有所改善，但不建议停用内分泌治疗。

化疗药物除了抑制肿瘤细胞，对正常卵巢功能也有一定的抑制作用，化疗后可以导致月经不规律，甚至闭经。化疗结束后多数患者月经可恢复。对于出现围绝经期症状，正常人可以通过适当补充雌激素来缓解症状。但是对于激素受体阳性乳腺癌患者，口服雌激素是绝对禁忌的，这类患者可以通过使用阴道雌激素制剂来缓解症状。另外，近年也有文献报道服用植物性雌激素——利芙敏来改善症状，认为植物性雌激素不增加乳腺癌风险。但是也不建议长期服用。

医生说：

乳腺癌患者不要忘记定期进行妇科检查，尤其是使用他莫昔芬等药物治疗的患者更要关注子宫内膜及卵巢病变，发现问题及时找专科医生处理。

文稿来源《 乳腺癌的真相》，名誉主编：江泽飞、尉承泽， 主编：郝晓鹏、王涛、王建东、张少华。如有抄袭、侵权行为，一经发现，将保留法律诉讼权利。如需转载本文，请邮件联系cherimm@163.com。我们欢迎您分享转发，帮助更多的乳腺患者。