1 保乳标本的病理学检查取材规范
保乳标本切缘取材主要包括两种方法：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材，两种切缘取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本切缘涂上染料，以便在镜下观察时能对切缘作出准确定位，并正确测量肿瘤与切缘的距离。保乳标本病理学检查报告中需明确记述切缘状态（阳性或阴性）。
对于Ⅰ、Ⅱ期浸润性癌保乳手术后行全乳放疗的患者，美国肿瘤外科和放疗学会建议“墨染切缘处无肿瘤”为阴性切缘。对DCIS保乳手术后行全乳放疗的患者，切缘与肿瘤的距离达到2 mm，同侧乳房肿瘤复发率显著降低，即使有少量肿瘤的残留，也可通过后续全乳放疗得到控国肿瘤外科、放疗和肿瘤内科学会联合颁布的“接受全乳放疗的DCIS保乳切缘指南”建议墨染切缘距肿瘤2 mm为安全距离。
对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观定量描述，而不建议用主观描述（如距切缘近等）。阴性切缘不一定代表剩余乳腺组织内无癌细胞，而意味着残余肿瘤可以被全乳放疗有效地控制。阳性切缘是指墨染切缘处有DCIS或浸润性癌侵犯。
切缘DCIS累及的范围可分为三类：①局灶侵犯：切缘上DCIS累及范围最大径小于1 mm，局限于1个蜡块；②轻-中度侵犯：切缘上DCIS累及范围介于局灶和广泛侵犯之间；③广泛侵犯：切缘上DCIS累及范围≥15 mm，或在5个及以上高倍视野中切缘观察到DCIS，或在8个及以上蜡块的切缘中观察到DCIS。
2.1 全乳放疗
2.1.1 适应证
原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。但是，对于同时满足以下特定条件的患者，即符合CALGB9343与PRIMEⅡ两项研究的入组条件，权衡放射治疗的绝对和相对获益，充分考虑患者的方便程度、全身伴随疾病及患者意愿，可以考虑豁免放疗。
①患者年龄≥70岁。
②病理学分期为T1N0M0。
③激素受体阳性。
④切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。
2.1.2 与全身系统性治疗的时序配合
无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在手术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。
关于内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或在放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常，可以与放疗同时使用。卡培他滨已被用于维持治疗及新辅助化疗后的强化治疗中，但辅助放疗期间是否可以同期用卡培他滨，目前仍缺乏有效证据。
2.1.3 照射靶区
①ALND或SLNB阴性的患者照射靶区只需包括患侧乳腺。
②ALND后有转移的患者，照射靶区除患侧乳腺外，原则上还需要包括乳腺及区域淋巴引流区。
③前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）1～2枚转移［微转移和（或）宏转移］，如果未行ALND。根据Z0011与AMAROUS等临床研究结果，可以考虑高位切线野照射（切线野上界位于肱骨头下2 cm以内），具体范围包括低位腋窝的Ⅰ/Ⅱ组，或包含腋窝三组及锁骨上内侧组淋巴引流区照射。其中，对于宏转移的患者，更倾向于腋窝三组及锁骨上内侧组淋巴引流区照射。
④靶区勾画定义参考RTOG/ESTRO勾画共识，或复旦大学附属肿瘤医院《早期乳腺癌术后靶区勾画共识》。
2.1.4 照射技术
①常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1 cm，上界一般在锁骨头下缘，或与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下1～2 cm。一般后界包括不超过2.5 cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.5～2.0 cm的空隙以避免因摆位误差、呼吸运动以及治疗过程中乳腺肿胀造成的靶区漏照射；同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充足。
②射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6 MV X线，全乳照射剂量45.0～50.0 Gy，1.8～2.0 Gy/次 ，5次/周。通常采用直线加速器6MV X线，全乳常规分割放疗照射剂量为45.0～50.4 Gy/25～28次，1.8～2.0 Gy/次，每周5次；或采用大分割放射治疗40.0～42.5 Gy/15～16次，2.66 Gy/次，每周5次。中国医学科学院肿瘤医院大分割方案为43.5 Gy/15次，2.9 Gy/次，每周5次。
③瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。全乳照射后序贯瘤床加量可以进一步降低局部复发率，对于低危复发患者可以不考虑加量。瘤床加量剂量通常为10.0～16.0 Gy/4～8次，2.0～2.5 Gy/次。瘤床加量可以用电子线照射，瘤床位置深的患者建议采用光子线的三维适形技术。国内有条件的单位也可以开展术中X线、电子线或近距离后装技术加量。
④三维适形和调强照射技术：有条件的单位，尽可能不要采用二维放疗技术，建议采用计算机体层成像（computed tomography，CT）定位。三维适形或正向调强的野中野技术是目前乳腺癌乳房照射的标准技术。
对于心脏和肺的照射剂量高，胸廓形状特殊的患者逆向调强技术优于三维适形或正向调强，有条件的单位可以采用逆向调强放疗技术。具备相应条件的单位也可以采用基于深吸气条件下的呼吸门控技术或者俯卧位照射技术，以进一步降低心脏和肺的照射剂量。
⑤区域淋巴结放疗技术见第9章乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南。
2.2 部分乳腺短程照射（accelerated partial breast irradiation，APBI）
2.2.1 适应证
保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率。APBI的优势在于可减少乳腺以及临近正常组织的照射体积，缩短治疗时间。同时接受APBI治疗的患者在局部复发率方面不应低于接受全乳放疗的患者。已经发表的或公开报告的多项Ⅲ期临床研究结果显示，APBI在局部控制率以及美容效果方面有一些冲突的结果。
因此，接受APBI治疗的患者仍然需要严格选择，对于符合美国肿瘤放射治疗协会（American Society of Radiation Oncology，ASTRO）2016年共识的低危人群可以考虑部分乳房照射，标准如下：
2.2.2 技术选择
临床应用的部分乳房照射技术包括：
（1）外照射技术：三维适形以及调强放射治疗技术。外照射技术常见的方案包括：38.5 Gy/10次，每天2次，间隔大于6 h；或40.0 Gy/15次，每天1次；30 Gy/5次，隔日1次。最近的临床试验结果表明，无论选用那种外照射技术，同侧乳房复发与全乳放疗相当。因此，支持外照射在APBI中应用。但鉴于加拿大RAPID研究美容效果的报告，38.5 Gy/10次，每天2次的方案也需要慎重。
（2）术中照射技术：包括术中放疗，组织间插植和球囊导管。术中放疗包括千伏X线、电子线两种技术。根据最近的临床试验结果，大部分术中放疗技术的同侧乳房复发风险高于全乳放疗组，因此，需要谨慎选择合适患者。
参考：《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)》
