⑶ 患者拒绝术后辅助化疗。

⑷ 有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡失调的患者。

⑸ 胃肠道梗阻或穿孔者。

⑹ 骨髓储备功能低下，治疗前白细胞≤3.5×109 /L，血小板≤75×109 /L者。

⑺ 心血管、肝肾功能严重损害者。

1.2.3 乳腺癌术后辅助化疗的治疗前谈话

⑴ 辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。

⑵ 化疗的不良反应。

⑶ 年龄大于70岁的患者接受化疗可能会有获益，但应慎重权衡化疗的利弊。

1.2.4 乳腺癌术后辅助化疗的治疗前准备

⑴ 首次化疗前应充分评估患者的脏器功能，检测项目包括血常规、肝肾功能及心电图等。以后每次化疗前均应进行血常规和肝肾功能检查，使用心脏毒性药物前应常规做心电图和（或）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）测定，其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。

⑵ 育龄妇女应确认妊娠试验阴性并嘱避孕。

⑶ 签署抗肿瘤治疗知情同意书。

1.2.5 乳腺癌术后辅助化疗的方案（附录Ⅵ）

常用方案有：

①以蒽环类药物为主的方案，如AC（多柔比星/环磷酰胺）、EC（表柔比星/环磷酰胺）。 虽然吡柔比星（THP）循证医学资料有限，但在我国日常临床实践中，用THP代替多柔比星也是可行的，THP推荐剂量为40~50 mg/m²。5-氟尿嘧啶在辅助治疗中的价值已逐渐不被认可（GIM-2试验及NSABP B-36试验）。

② 蒽环类与紫杉类药物联合方案，如TAC（T：多西他赛）。

③蒽环类与紫杉类药物序贯方案，如AC→紫杉醇（每周1次），AC→多西他赛（每3周1次），剂量密集型AC继以紫杉醇（每2周1次），剂量密集型AC继以紫杉醇（每周1次）。CALGB 9741研究及EBCTCG meta分析提示，剂量密集型化疗可以给患者带来更多的获益，因此临床实践中，对于三阴性乳腺癌及淋巴结阳性的患者，优先推荐剂量密集型化疗作为辅助治疗方案。

④不含蒽环类药物的联合化疗方案：TC方案（多西他赛/环磷酰胺4或6个疗程），适用于有一定复发风险、蒽环类药物禁忌或不能耐受的患者；PC方案（每周紫杉醇/卡铂，见PATTERN研究），可考虑在三阴性乳腺癌中使用；CMF方案（环磷酰胺/甲氨蝶呤/5-氟尿嘧啶）目前很少采用。

⑤卡培他滨的强化（联合或序贯）可考虑在三阴性乳腺癌中使用，例如CBCSG010研究中蒽环序贯多西紫杉醇同时联合使用卡培他滨，SYSUCC001研究中在辅助静脉化疗后单药卡培他滨1年，以及CREATE-X研究中新辅助化疗non-pCR人群单药卡培他滨8个疗程等。⑥ 奥拉帕利在致病/疑似致病gBRCA突变高危患者中的强化治疗，

OlympiA研究提示在HER2阴性新辅助治疗后nonpCR患者，或直接手术的三阴性乳腺癌［≥pT2和（或）≥pN1］与Luminal型（≥pN2），1年的奥拉帕利可显著改善3年的无侵袭性疾病生存率（invasive disease-free survival，iDFS）达8.8%，但该药目前尚未获得辅助治疗适应证批准。⑦ 白蛋白结合型紫杉醇在出于医学上的必要性时（如减少过敏反应等）可尝试替代紫杉醇或多西他赛，但使用时周疗剂量不应超过125 mg/m²。

1.2.6  乳腺癌术后辅助化疗的注意事项

⑴ 若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。

⑵在门诊病历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体重及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可一次性下调20%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。

⑶ 辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。

⑷ 化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。

⑸ 绝经前患者（包括激素受体阳性或阴性），在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制（ovarian function suppression，OFS）药物保护患者的卵巢功能。推荐化疗前1~2周给药，化疗结束后2周给予最后1剂药物。有妊娠需求的患者，推荐至辅助生殖科咨询。

⑹ 蒽环类药物有心脏毒性，使用时必须评估LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性，或无症状但LVEF<45%或较基线下降幅度超过15%，可考虑检测心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT），必要时应先停药并充分评估患者的心脏功能，后续治疗应慎重。

⑺ 中国专家团认为三阴性乳腺癌的优选化疗方案是含紫杉类药物和蒽环类药物的剂量密度方案。大多数Luminal B（HER2阴性）乳腺癌患者需要接受术后辅助化疗，方案应包含蒽环类和（或）紫杉类药物。

1.3  乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南

1.3.1  乳腺癌术后辅助内分泌治疗的人群选择

激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者。皆应接受术后辅助内分泌治疗。依据最新美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）

/美国病理学家协会（College of AmericanPathologists，CAP）指南，尽管ER IHC染色为1%~100%的肿瘤皆被视为ER阳性，但ER IHC染色为1%~10%为ER低表达。ER低表达时生物学行为通常与ER阴性乳腺癌相似，在术后辅助内分泌治疗中的获益较少，在做治疗决策时也应当考虑到这一点。

1.3.2  乳腺癌术后辅助内分泌治疗前谈话

⑴ 辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高无病生存率和总生存率。

⑵ 内分泌治疗的不良反应。

1.3.3  乳腺癌术后辅助内分泌治疗与其他辅助治疗的次序

辅助内分泌治疗与化疗同时进行可能会降低疗效，一般在化疗之后进行，但可以与放疗（他莫昔芬除外）及曲妥珠单抗治疗（±其他抗HER2治疗）同时进行。没有明确证据显示黄体生成素释放激素类似物（luteinizing hormone releasing hormone analogue，LHRHa）与化疗药物合用会降低疗效，但单独化疗诱导的OFS也许会增加内分泌治疗的效果。

1.3.4  乳腺癌术后辅助内分泌治疗的方案

绝经前患者辅助内分泌治疗的方案：

⑴ 辅助内分泌治疗有3种选择：他莫昔芬、OFS加他莫昔芬、OFS加第三代芳香化酶抑制剂。OFS药物推荐用于高复发风险的患者，具体需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki-67增殖指数等，亦可采用STEPP评分评估，具体可参见《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）》。对于年轻（<35岁）的乳腺癌患者，更推荐OFS加芳香化酶抑制剂。根据多基因检测的结果，国内外专家也认为有不利因素的亦可考虑加用OFS药物。

⑵ 使用他莫昔芬的患者，治疗期间注意避孕，并每6~12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，如患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用期至10年。目前尚无证据显示，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）《中国癌症杂志》2021年第31卷第10期服用他莫昔芬5年后的绝经前患者，后续应用OFS药物联合第三代芳香化酶抑制剂会进一步使患者受益。托瑞米芬在绝经前乳腺癌辅助治疗中的价值尚待大型临床研究的确认，在中国日常临床实践中，托瑞米芬常被用于代替他莫昔芬。

⑶ OFS方式有药物去势、手术切除卵巢、卵巢放射线照射（推荐药物性卵巢去势作为首选）。若采用药物性OFS，目前推荐的治疗时间是5年，但中危患者也可选择使用2~3年。对于接受了5年药物性OFS+他莫昔芬/AI治疗的特别高危的绝经前患者，尽管没有较强的循证医学证据，后续也可以考虑延长他莫昔芬单药治疗，或继续维持原方案的延长治疗。绝经前患者在使用GnRHa过程中，无需定期进行雌激素水平检测。药物性卵巢去势，专家团投票认为1月剂型和3月剂型疗效基本相似。

⑷ 高危患者应用他莫昔芬5年后，如处于绝经后状态可继续服用芳香化酶抑制剂5年，未绝经可继续使用他莫昔芬满10年。

⑸ 芳香化酶抑制剂和LHRHa可导致骨密度（bone mineral density，BMD）下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐BMD检测，以后在药物使用过程中，每12个月监测1次BMD，并进行BMD评分（T-score）。T-score小于-2.5，为骨质疏松，可开始使用双膦酸盐或地舒单抗（denosumab）治疗；T-score为-2.5~-1.0，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐；T-score大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。

⑹ 绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。绝经后患者辅助内分泌治疗的方案：

⑴ 第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具有以下情况的患者：① 高复发风险患者；② 对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬后出现中、重度不良反应的患者；③ 使用他莫昔芬20 mg/d×5年后的高风险患者。

⑵ 芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦）。不同种类的芳香化酶抑制剂都可选择，药物耐受性和安全性是保障长期内分泌治疗效果的关键。Ⅰ期患者通常建议5年辅助内分泌治疗。对于Ⅱ期淋巴结阴性患者，如初始采用他莫昔芬5年治疗，可推荐芳香化酶抑制剂或他莫昔芬5年；如初始采用5年芳香化酶抑制剂的患者，或采用他莫昔芬治疗2~3年后再转用芳香化酶抑制剂满5年的患者无需常规推荐延长内分泌治疗。对于Ⅱ期淋巴结阳性患者，无论其前5年内分泌治疗策略如何，均推荐后续5年芳香化酶抑制剂的延长治疗。对于Ⅲ期患者，推荐5年芳香化酶抑制剂的延长治疗。延长治疗的患者，其内分泌治疗总时长为8~10年。

⑶ 选用他莫昔芬20 mg/d×5年，是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每6~12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。

⑷ 对于≥4个阳性淋巴结的ER阳性乳腺癌患者，无论绝经前或绝经后，均可考虑在标准辅助内分泌治疗基础上增加CDK4/6抑制剂阿贝西利强化2年；1~3个淋巴结阳性且伴有G3/T3/Ki-67≥20%至少一项高危因素的ER阳性患者使用阿贝西利强化也可考虑。

1.4  乳腺癌术后辅助抗HER2治疗临床指南

1.4.1  乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的人群选择

HER2阳性患者的辅助治疗策略可参考表5。

HER2阳性是指免疫组织化学法（immuno histochemistry，IHC）检测结果3+，或2+且原位杂交法（in situ hybridization，ISH）检测结果阳性。ISH检测结果判读可参考表6。

1.4.2 乳腺癌术后辅助抗HER2治疗的相对

禁忌证

⑴ 治疗前LVEF<50%。

⑵ 患者拒绝术后辅助靶向治疗。

1.4.3  乳腺癌术后辅助抗HER2治疗前谈话

⑴ 目前多项临床研究结果显示，对于HER2蛋白过表达或有基因扩增（判定为HER2阳性）的乳腺癌患者，采用为期1年的曲妥珠单抗±帕妥珠单抗辅助治疗可以降低乳腺癌的复发率，部分研究显示，特定人群奈拉替尼延长治疗1年或新辅助治疗后未达pCR的患者使用T-DM1强化可进一步降低复发风险。

⑵ HER2状态确认的重要性及其检测费用。

1.4.4  乳腺癌术后辅助抗HER2治疗前准备

⑴ 精确的HER2检测。建议将浸润性乳腺癌组织的石蜡包埋标本（蜡块或白片）送往国内有条件的病理科进行复查。

⑵ 心功能检查（心脏超声或核素扫描，以前者应用更为普遍）。

⑶ 签署抗肿瘤治疗知情同意书。

1.4.5  乳腺癌术后辅助抗HER2治疗