乳腺癌新辅助治疗的人群选择,专家解读
2022-08-08 浏览:8020

1  乳腺癌新辅助治疗临床指南

1.1  乳腺癌新辅助治疗的人群选择

新辅助治疗的定义为未发现远处转移的乳腺癌患者,在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前,以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。乳腺癌的新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗及新辅助内分泌治疗。

在当前临床实践过程中,乳腺癌新辅助治疗的目的应该从实际的临床需求出发,以治疗的目的为导向,主要包括将不可手术乳腺癌降期为可手术乳腺癌,将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌,以及获得体内药敏反应的相关信息,从而指导后续治疗以期改善患者预后,而并非所有需要行辅助化疗的乳腺癌患者都适合推荐行新辅助化疗。

新辅助治疗适用人群:专家组认为对于新辅助治疗的适用人群,根据新辅助治疗的目的可分为必选人群和优选人群。其中必选对象是以临床降期为目的降期后手术的患者(如局部晚期不可手术、主观上强烈要求的降期保乳和降期保腋窝); 优选对象是能获得体内药敏信息, 从而指导后续治疗的患者(如具有一定肿瘤负荷的 HER2 阳性/三阴性乳腺癌, 新辅助治疗 non-p CR 后可予以辅助强化治疗)。

基于目前循证医学的证据,相同方案和疗程的新辅助治疗的效果与辅助治疗的效果是一样的,且可以使部分不能保乳的患者获得保乳的机会,部分不可手术的患者获得手术的机会;新辅助治疗后未达 p CR 的患者有机会使用强化治疗方案进一步降低复发和死亡风险;但是一部分患者(小于 5%)在新辅助治疗的过程中可能出现进展,甚至丧失接受手术治疗的机会。

并非所有需要行辅助治疗的乳腺癌患者都适合推荐行新辅助治疗,也不适合将三阴性和 HER2 阳性型作为优选新辅助治疗的唯一依据, 这两种分子分型当同时伴有较高肿瘤负荷时(如 c T2及以上或 c N1及以上)可考虑优选新辅助治疗。新辅助治疗有时亦可使不可保腋窝的乳腺癌有机会降期为可保腋窝, 中国专家对此持审慎观点,认为实际操作过程中存在 SLN 评估假阴性率高、长期安全性数据不足等风险,并不常规推荐将已证实转移的区域淋巴结进行降期保腋窝作为新辅助治疗的目的。

对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助治疗是可行的(其中隐匿性乳腺癌定义为腋窝淋巴结转移为首发症状,而乳房内未能找到原发灶的乳腺癌)。对于需要延迟手术的患者(如制订手术计划需要等待基因检测结果,以便有时间考虑重建方案)或不可避免地需要延迟手术的患者 [2019 冠状病毒(COVID-19)疫情],可以先行新辅助治疗。

1.2  乳腺癌新辅助治疗的禁忌证

⑴未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断, 并检测 ER、PR、HER2 及 Ki-67 等免疫组织化学指标,不推荐将细胞学检查作为病理学诊断标准。

⑵妊娠早期女性为绝对禁忌。而妊娠中后期女性患者应慎重选择新辅助治疗,为相对禁忌,这方面国外有成功应用的个案报道。

⑶心血管、肝肾功能显著损害者。

⑷原位癌成分太多造成无法确认浸润性癌的大小或无法临床评估疗效者需谨慎使用。

⑸肿瘤的范围难以界定者。

⑹患者拒绝术前新辅助治疗。

⑺有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡紊乱的患者。

⑻骨髓储备不足, 治疗前中性粒细胞 ≤1.5×109/L,血小板≤ 75×109/L 者。

1.3  乳腺癌新辅助治疗前谈话

⑴为什么要做新辅助治疗:①新辅助治疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法,可以使肿瘤降期以利于手术,或变不能手术为能手术;②对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者,新辅助治疗可以提高保乳率,需要严格掌握保乳适应证、遵照保乳手术规范综合治疗;③不可保腋窝的乳腺癌有机会降期为可保腋窝,中国专家对此持审慎观点,认为实际操作过程中存在 SLN 评估假阴性率高、 长期安全性数据不足等风险,并不常规推荐将已证实转移的区域淋巴结进行降期保腋窝作为新辅助治疗的目的。 ④获得体内药物敏感性的相关信息,若新辅助治疗能达到p CR, 则预示较好的远期效果(p CR 和长期预后相关性较强的是三阴性和HER2阳性型乳腺癌);如未能达到 p CR,可以指导后续强化治疗方案以期改善患者预后。

⑵新辅助治疗存在一定的疾病进展概率,推荐患者每个周期行临床查体评估,每2个疗程要进行1次影像学评估,以监测治疗反应。部分乳腺癌对新辅助治疗初始治疗方案不敏感:若 2 个周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时,应根据实际情况考虑是否需要更换化疗方案或采用其他疗法。目前无充分证据表明血液和组织的生物学标志物可用于监测新辅助治疗的效果。

⑶接受有效的新辅助治疗之后,即便临床上肿瘤完全消失,也必须接受既定的后续治疗,包括手术治疗,并根据手术前后病理学检查结果决定进一步辅助治疗的方案。

1.4  乳腺癌新辅助治疗的实施

1.4.1  治疗前准备

⑴病灶基线体检。精确测量乳腺所有原发灶最长径和腋窝淋巴结的短径。

⑵基线影像学评估。 超声和乳腺 X 线检查是不可或缺的,乳腺 MRI 准确率可达84%,对于需降期保乳的患者,应常规进行乳腺MRI检查。

⑶血常规、肝肾功能、心电图、胸部 CT(平扫或增强)及肝脏超声检查。 局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者建议加做全身骨扫描、胸部 CT。脑评估或PET/CT 尽管具有一定的提示意义, 但由于影像学评价指标不统一和临床可及性欠佳,并非接受新辅助治疗患者的常规推荐检查项目。基线心功能检查(如心超测 LVEF)是推荐的。

⑷治疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检(或真空辅助活检),诊断为浸润性癌或原位癌(可能存在组织学低估)同时伴有细针(或空芯针)穿刺证实的同侧腋窝淋巴结转移,明确组织学诊断及免疫组织化学检查(隐匿性乳腺癌除外)。

⑸肿大的区域淋巴结是否为乳腺癌转移,应通过细针(或空芯针)穿刺获得病理学证实。

⑹育龄妇女应确认妊娠试验阴性并嘱避孕。⑺告知抗肿瘤治疗的不良反应,签署抗肿瘤治疗知情同意书。

⑻对患者原发灶的范围采用超声引导下放置金属标记物或表皮纹身的方式进行标识,为确定手术范围提供信息。

⑼可在新辅助治疗前对临床淋巴结阴性的患者进行腋窝 SLNB, 可以为后续的手术和全身治疗提供更多的参考。当前专家组推荐对于临床淋巴结阴性拟行新辅助治疗的患者,倾向在新辅助治疗后行 SLNB 手术,特别是三阴性及 HER2 阳性患者。

1.4.2 乳腺癌新辅助治疗的方案(附录Ⅵ)

应当依据患者乳腺癌分子分型、药物的可获得性、 患者的个体情况进行新辅助治疗方案的设计。新辅助治疗方案包括:化疗联合或不联合靶向治疗(如 HER2 阳性联合抗 HER2 治疗、 三阴性联合免疫治疗)、 内分泌治疗联合或不联合靶向治疗 (如HR 阳 性 /HER2 阳 性 可 两 者 联 合 使 用 )、 单 纯 抗HER2 治疗(如 HR 阴性/HER2 阳性)。

⑴对于 HR 阳性/HER2 阴性的乳腺癌患者,有降期或保乳等需求的,如无需术后病理学检查结果和(或)肿瘤特异性基因检测结果就可以判断需要术后辅助化疗,优先推荐辅助化疗提前到新辅助阶段。新辅助内分泌治疗与新辅助化疗具有相似的临床缓解率,现有证据不支持新辅助内分泌治疗时常规联合 CDK4/6 抑制剂。 特别需要指出的是,这类乳腺癌达到 p CR 的很罕见。

绝经后患者通常使用 AI 进行新辅助内分泌治疗;绝经前患者除非进入临床研究或有化疗禁忌(可选 OFS+AI/氟维司群),不应常规进行新辅助内分泌治疗。 新辅助内分泌治疗的最佳持续时间尚不清楚,应该通过仔细评估患者的临床状态和随着时间推移的临床反应来确定个体化的给药时间,一般应持续 3~6 个月或至最佳疗效。

⑵对于拟行新辅助治疗的 HER2 阳性乳腺癌患者,应采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗进行新辅助治疗, 优选的化疗配伍为紫杉类药物联合卡铂(TCb HP、PCb HP), 而蒽环类药物序贯紫杉类 药物也是一种可选的方案(ECHP-THP)。 不能耐受或不愿接受化疗的患者,HR 阳性/HER2 阳性可考虑内分泌治疗联合抗 HER2 治疗,HR 阴性/HER2阳性可考虑单纯抗HER2治疗。

⑶对于拟行新辅助治疗的三阴性乳腺癌患者,推荐含蒽环类药物和紫杉类药物的常规方案(EC-T、EC-P)。 铂类药物可作为三阴性乳腺癌患者新辅助治疗方案的一部分 (TCb、PCb 或 EC-TCb、EC-PCb),以增加肿瘤退缩的概率和 p CR 的可能性,但决策加铂类药物应该权衡潜在的获益与伤害,因为未必能转化为 DFS 的远期获益。

单纯 BRCA1/2 致病或疑似致病性突变,不足以成为选择含铂类药物治疗的理由。 对于有心脏基础疾患的患者,可以考虑 单 纯 紫 杉 类+铂 类 药 物 的 新 辅 助 治 疗 。 虽 然Keynote522 和 IMpassion031 研究提示,早期三阴性乳腺癌新辅助治疗添加 PD-1/PD-L1 抗体治疗可改善 p CR,但因远期毒性和获益未明,且 PD-1/PD-L1 抗体在国内尚未获批相关适应证, 不常规推荐在此类患者新辅助治疗中添加免疫检查点抑制剂。

1.4.3  乳腺癌新辅助治疗的注意事项:

⑴在门诊病历和住院病史中需记录患者当时的身高、体重及体表面积,并给出药物给药剂量强度。 一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%,后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应,可以 1 次下调 20%~25%,每个新辅助化疗方案仅允许剂量下调 2 次。

⑵在治疗有反应或疾病稳定的患者中,推荐手术前用完所有的既定周期数。

1.4.4  乳腺癌新辅助治疗的疗效评估和方案调整

⑴建议在治疗第 1 个周期的最后 1 天,亦即计划第2个周期治疗之前, 进行细致的临床体检,初步了解治疗后的反应,如果肿瘤明确增大,要考虑早期进展的可能。

⑵一般情况下, 建议在治疗第2个周期末,即计划第3个周期之前全面评估疗效。新辅助治疗前后的检查手段应该一致,评价结果按照实体瘤疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumor,RECIST)1.1 标准分为完全缓解(complete response,CR)、 部 分 缓 解 (partial response)、 疾病 稳 定 (stabledisease,SD)和疾病进展(progressive disease,PD)。

⑶可根据新辅助治疗中疗效评估结果决定后续新辅助治疗方案执行既定计划还是进行方案调整。新辅助治疗期间应重视早期疗效的评估和判断(2~4个疗程), 当 判 断 为较 显 著 增 大 的 SD 或 PD时,建议分为两种情况,一种为不可手术的,建议立即经验性更换新辅助治疗方案并密切评估;一种为可手术的,可以考虑尽早手术(特别是 Luminal 型,或采用了标准方案4疗程后疗效不佳的三阴性和HER2阳性患者,专家组建议尽早完成根治性手术)。 部分专家也认同可以经验性更换新辅助治疗方案并密切评估,后者仍然具有体内药敏测试的价值。

⑷对 CR 或部分缓解或未显著增大的 SD 的患者,目前推荐完成既定的新辅助治疗疗程,即便肿瘤退缩明显, 也应完成原计划疗程 (除非不能耐受),避免因治疗有效而临时中断新辅助治疗、立即手术的情况。 推荐新辅助化疗±靶向治疗总疗程数为 6~8个周期,完成的患者可不再进行术后辅助化疗,部分未达 p CR 的患者可考虑强化治疗。

⑸根据新辅助治疗结束后的疗效评估结果决定随后的辅助治疗方案,对未达到 p CR 的患者,尤其是三阴性及 HER2 阳性患者,可采用辅助强化治疗。

1.5  乳腺癌经新辅助治疗降期后的局部和全身处理

1.5.1  局部处理

⑴乳房手术:手术可根据个体情况选择保留乳房或全乳切除。

⑵腋窝淋巴结手术: 新辅助治疗前的 SLN 为阴性,新辅助治疗后可免去腋窝淋巴结评估。 新辅助治疗前,腋窝淋巴结穿刺活检证实为转移或 SLN有转移的,大多数中国专家建议即使降期仍需谨慎行 SLNB 以 替 代 腋 窝 清 扫 。 新 辅 助 治 疗 后 腋 窝SLNB 若有宏转移或 微 转 移 ,以 及 新 辅助 治疗 前 T4或 N2/3的患者一般都推荐行腋窝清扫,详见《乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南》。

⑶术后辅助放疗:推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗及放疗范围。放疗范围包括全胸壁和锁骨上和锁骨下范围,临床上内乳淋巴结有累及或临床上高度怀疑内乳淋巴结可能会累及的病例需添加内乳区放疗。

1.5.2  全身处理

⑴新辅助治疗结束后的疗效评估结果决定随后的辅助治疗方案,对未达到 p CR 的患者(已完成足疗程的新辅助治疗),尤其是三阴性乳腺癌患者,可考虑术后追加 6~8 个疗程卡培他滨治疗(采用单药铂类或其他静脉化疗的强化方案目前证据 不足);HER2 阳性患者,优先考虑采用 T-DM1(每 3周 1 次,共 14 次)强化辅助治疗的方式,T-DM1 不可及时可采用含 TKI 方案予以辅助强化,部分专家认为可依据之前新辅助治疗的反应性 (如术后 MP分级等)以及患者情况(治疗费用和不良反应)协助判断选用何种方式更佳,但目前前者的循证医学证据仍不够充分,在退缩较好(譬如退缩>90%以上,MP=4 时)也可采用继续完成曲妥珠单 抗联合帕妥珠单抗共1年的方式 。无论是否达到p CR,Ex-te NET 试验显示,特定人群奈拉替尼延长治疗1年可进一步降低复发风险。 对于HR阳性的患者,需要给予内分泌治疗,内分泌治疗是否需要强化,以及强化的方式可主要依据患者新辅助治疗前的状态进行评估。

参考:乳腺癌全身治疗指南(2021年版)

图片:网络图片

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