目前，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌的治疗方法主要包括手术、化疗、放疗及靶向治疗等，但在治疗的同时，不可避免地会产生各种相关的不良反应，肺损伤是放化疗及靶向治疗非常重要的不良反应之一。
1 乳腺癌治疗相关肺损伤的诊断
乳腺癌治疗相关肺损伤临床症状多样、不典型，辅助检查、临床影像学及病理表现无特异性，诊断困难。病史采集至关重要，包括肿瘤诊断治疗的经过，具体的用药史，用药前后症状、影像学的动态变化等。
乳腺癌治疗相关肺损伤需明确以下五部分内容：
①肿瘤治疗药物种类、疗程及剂量（包括累计剂量），放射治疗的类型、部位及剂量；
②药物治疗或放射治疗至发病的时间；
③停用可疑药物后临床症状是否缓解，再次应用是否加重；
④影像学特征包括新发或原有病变部位、范围、类型的变化是否与可疑药物治疗周期或放射治疗的部位相符；
⑤是否合并其他原发或继发性肺部疾病。
1.1 药物相关肺损伤
药物相关肺损伤多在治疗后 4～12 周内发病，临床症状可出现干咳、呼吸困难、胸痛、发热、乏力等。
听诊可闻及双下肺爆裂音，偶尔也可闻及哮鸣音或湿性啰音，但多数患者缺乏肺部阳性体征。
疑似出现药物相关肺损伤时，肺功能检查非常重要，弥散功能下降甚至可能在有症状前出现，肺功能通常表现为混合性通气功能障碍和弥散障碍，重症患者可出现低氧血症。
目前仍缺乏特异性血清标志物诊断肺损伤，外周血肺纤维化的生物标志物水平可升高，包括涎液化糖链抗原-6（KL-6）、肺表面活性蛋白A（SP-A）和肺表面活性蛋白D（SP-D）。
疑似肺损伤的患者应行支气管镜检查及支气管肺泡灌洗，有助于诊断及鉴别诊断，最常见的特征是支气管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴细胞增高，尤其是CD8+淋巴细胞增多，伴或不伴中性粒细胞和（或）嗜酸粒细胞增高。
药物性肺损伤影像学可表现为“同药异像、同像异药”，根据肺损伤的病理类型，常见影像学特征符合以下五种类型：非特异性间质性肺炎、弥漫性肺泡损伤、机化性肺炎、过敏性肺泡炎及嗜酸细胞性肺炎，此外，还可见到弥漫性肺泡出血、非心源性肺水肿、肺动脉高压、胸腔病变、小气道病变、肺静脉闭塞性疾病、肺纤维化等征象。
1.2 放疗相关肺损伤
国内对于症状性放射性肺炎的诊断标准共识包括以下两个方面：
①必须同时具备的条件，既往肺受照射病史，多发生于从放疗开始后 6 个月内；CT 影像学改变主要为局限在照射区域内的斑片影、通气支气管征、条索影、肺实变影或蜂窝样改变，少数患者除存在照射区域内改变外，同时还伴有放射区域外的相应影像学改变；至少有咳嗽、气短、发热等临床症状之一，且上述症状为放疗后新出现、或较前加重、或经放疗减轻、或消失后重新出现或加重，咳嗽最为常见，其次为气短，轻者为活动后气短，重者平静呼吸时亦觉气短，约半数患者伴有发热；排除上述症状由下列因素所致：肿瘤进展、肺部感染（细菌、真菌或病毒）、慢性阻塞性肺疾病急性加重、心源性疾病、肺梗死、贫血、药物性肺炎等。
②其他具有一定价值的诊断参考信息，患者的肺部体征多无明显特异性，最常见表现为呼吸音粗糙，其他包括干啰音、湿啰音、呼吸音减低；血象多表现为中性粒细胞百分比高于正常值，白细胞总数多无明显升高；C反应蛋白、血清乳酸脱氢酶（LDH）、血沉等可能升高；轻者仅在剧烈活动时测得动脉血氧分压下降，症状严重者静息时即可能测得血氧分压下降；与治疗前基线水平相比，肺功能异常主要表现为弥散功能减低，也可伴有肺容量降低，肺通气功能降低，呼吸频率增加。此外，在通气动力学方面，可见肺顺应性降低，小气道阻力增加。
1.3 诊疗流程
乳腺癌相关肺损伤具体的诊疗流程见图1。
图1 乳腺癌相关肺损伤的诊疗流程
缩略语：CRP=C反应蛋白；PCR=聚合酶链式反应；HRCT=高分辨率CT；TBLB=经支气管镜肺活检术
2 乳腺癌治疗相关肺损伤的治疗
2.1 药物相关肺损伤的治疗
首先停用引起肺损伤的药物；症状轻微、影像学及肺功能轻度异常的患者，给予甲强龙口服治疗10.0～20.0mg/d 或 0.2～0.3mg/（kg·d），病情缓解后逐渐减量，疗程 2～4 周；呼吸困难明显或影像学表现较重的患者，给予甲强龙 40～80mg/d 或 0.5～1.0mg/（kg·d），症状缓解后每2周减量10mg，从20mg开始，每周减少 5mg直至停止；激素治疗同时应预防性应用抗肺孢子菌肺炎及真菌感染的药物。免疫抑制药物（如硫唑嘌呤）可作为糖皮质激素不耐受或治疗效果不佳的备选药物。
病情较轻、经治疗症状完全缓解、影像学吸收后需再次应用化疗药物时，可考虑同时服用小剂量皮质激素（如泼尼松10～20mg/d）；肺损伤较重，应避免再次应用引起肺损失的化疗药物。药物性肺损伤患者的预后差异较大，大部分患者可完全恢复；出现呼吸衰竭、肿瘤进展或糖皮质激素治疗的不良作用（如机会感染）可引起患者死亡。
2.2 放射性肺损伤的治疗
放射性肺炎症状轻微时，建议临床观察，也可以考虑给予吸入糖皮质激素。症状明显的放射性肺炎可应用全身糖皮质激素治疗。
推荐用法：起始2～4 周给予泼尼松 40～60 mg或 0.5～1.0 mg/（kg·d）；然后逐渐减量，疗程 8～12周。
糖皮质激素不耐受或难治性患者，可以考虑应用免疫抑制药物，如硫唑嘌呤和环孢菌素。氨磷汀等放射保护药物可降低放射性肺炎的发生率，但不良反应较明显。放射性肺纤维化糖皮质激素无效，应避免使用。
吡非尼酮、尼达尼布等药物治疗放射性肺纤维化的疗效仍需大型随机临床试验证实。经治疗的放射性肺炎患者总体预后较好，症状可完全缓解，肺功能可逐渐恢复，但部分患者可进展至肺纤维化，晚期出现肺动脉高压、肺源性心脏病。
放射性肺损伤的预防：严格掌握放疗适应证，避免不必要的区域淋巴结照射；避免放疗期间同时使用增加肺损伤的药物；运用静态调强技术、容积旋转调强技术等精确放疗技术及俯卧位、深吸气末屏气等治疗形式，尽量减少肺受照射体积。
参考资料：
邵彬,王东,吴宏勖,刘毅强,铁剑,齐丽萍,史蕤,冉然,张嘉扬,王环,李凤芝,陈祎霏,张霖惠,李惠平,张波.乳腺癌治疗相关肺损伤诊治共识[J].癌症进展,2020,18(14):1405-1412.
