1.1 淋巴水肿的分期
根据临床症状，WHO于1992年提出淋巴水肿3级分期法，此分类方法体现了淋巴水肿病理生理发展的自然病程。I级淋巴水肿：抬高肢体时水肿可恢复正常，表明皮下几乎无纤维化形成。
II级淋巴水肿：水肿不能自行恢复，提示存在皮下纤维化；IQ级淋巴水肿：即俗称的“象皮肿”，以皮肤角质化和疵状增生为特点。目前也有与之相匹配的影像学分期表现作参考。
I期淋巴水肿：轻度阻塞扩张的淋巴管显影，淋巴液回流速度稍低于健侧，可见水肿液高信号，无淋巴管渗漏和组织纤维化增厚；II期淋巴水肿：阻塞远端淋巴管扩张明显，淋巴液回流速度低于健侧，皮下组织层轻度纤维化增厚，并有水肿液蓄积和局部淋巴管渗漏。
IQ期淋巴水肿：造影剂在患肢淋巴结内流动的速度和峰值明显低于健侧，大面积淋巴管扩张，直径达2 mm以上，或数目增加且管径细小，形成网状，难以计数，皮下组织层纤维化增厚明显，大面积淋巴管渗漏及水肿液积聚。在3级分期法的基础上，有精确细分的6级淋巴水肿分期法。
IA期：不出现临床症状，没有肢体肿胀；IB期：出现可复性肢体肿胀，当肢体抬高后，肿胀可全部消退；II期:当肢体抬高后，肿胀只能部分缓解；IQ期：不可复性淋巴水肿，即当肢体抬高，肿胀几乎不可缓解，可偶发淋巴管炎感染。
W期：皮肤出现明显的纤维化，可有皮肤粗糙、感觉减退等；V期：为最晚期，肢体呈现象皮肿样变，伴有频繁的淋巴管炎发作和较多的疵状物赘生。
1.2 淋巴水肿的诊断
尽管关于乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发病率、病因等方面的研究很多，但乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊断一直缺乏得到广泛认可的“金标准”，相关评估如下。
1.2.1 体积评估
1.2.1.1 上肢周径测量
上肢周径测量是目前用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊断的最为直接、常用的方法。选用柔软无张力的绳子或卷尺环绕测量上肢固定部位并记录该部位的周长，多数情况下选取的位置有掌骨近心端、腕关节、腕关节上5 cm（或4～10 cm）、肘关节、肘关节上5 cm（或4～10 cm）。
双侧周径进行比较，最为常用的诊断标准为双侧肢体同一位置周径相差2 cm或差异达到10%即可诊断为淋巴水肿，但是该测量方法对于仅有酸胀、疼痛等临床症状而缺乏体积改变的患者几乎没有任何意义。
1.2.1.2 排水法测量
将肢体完全浸入在一个装满水的带有刻度的容器中，待水充分溢出后，便可得到该肢体的容积，双侧肢体进行比较，差异大于200 mL或10%是较为常用的标准。如果患者肢体存在外伤、感染、丹毒及蜂窝织炎等并发症，则被视为测量禁忌。排水法难以操作且结果不够准确，目前已很少使用。
1.2.1.3 三维扫描仪
即光电测量法，可以进行双侧肢体形态、周径、体积的非接触式测量和直观比较。三维光电测量法与水置换法进行灵敏度、特异度对比的结果显示，当水肿标准定义为健患肢差异＞200 mL或10%时，红外测量法具有更高的灵敏度。
由于其检测结果较为客观，能够减少操作者误差，因此被认为比其他方法测量更为有效。随着国内三维扫描仪开发的小型化以及应用的日趋普及，其有望替代上述两种方法成为更方便和客观的淋巴水肿测量方法。
1.2.2 淋巴系统造影
淋巴系统可视化是临床诊断、评估和治疗淋巴水肿的重要步骤之一，尤其是术后的继发性淋巴水肿。淋巴系统造影在灵敏度、特异度及分辨率方面均具有很大的优势，所以在淋巴系统疾病的研究和临床中有着至关重要的作用。淋巴系统造影又分为直接法与间接法，间接法中最常用的方法包括核素成像法、磁共振淋巴造影与近红外线荧光成像法。
1.2.2.1 直接法
先在皮下注射亚甲蓝，然后在手背部行皮肤切口，在显微镜下辨认、分离出蓝染的淋巴管，通过内置管注入碘油造影剂，然后行X线摄片，显像该回流区域的淋巴系统。直接淋巴造影被视为淋巴系统成像的经典方法或金标准，因为能清晰分辨淋巴管和淋巴结的形态。
然而，分离淋巴管的难度较大，且碘油对淋巴管的内皮有损害作用，会造成被检淋巴管的损伤甚至闭塞，所以直接法淋巴系统造影已逐步被其他方法取代。
1.2.2.2 核素成像法（Lymphoscintigraphy）
核素成像法是最早的淋巴系统成像技术之一，其优点是无创伤、较安全、易重复。注射造影剂后进行动态性检查，在一定程度上反映淋巴管和淋巴结的输送功能。其不足是影像分辨率不高，对淋巴管和淋巴结的结构显像不如直接淋巴造影和磁共振间接淋巴造影。
其次，受检查的淋巴系统的范围也受到注射点的限制，每个肢体一般只采用1一2个注射点，不能反映肢体淋巴管整体分布状况。因此，核素淋巴造影图像对临床选择治疗方法以及跟踪疗效，只能提供初步而不精确的资料。
1.2.2.3 磁共振淋巴造影（Magnetic resonance lymphangiography，MRL)
MRL近年来被广泛应用于原发性或继发性淋巴水肿的诊断，是一种精准的、可反复使用的检查方法，已逐渐取代放射性核素淋巴显像，成为淋巴水肿疾病最常用的影像学检查手段。MRL通过皮内/皮下注射水溶性的小分子顺磁性含礼造影剂后行MRI检查。
常用的造影剂为礼贝酸葡胺（Gadobenate dimeglumine，Gd-DPTA)，这种造影剂不参与代谢，经肾小球滤过后排出体外，而且非静脉注射或者渗出静脉时也不易造成组织损伤，因此可用于皮内注射。MRL检测可以观察到水肿的部位、脂肪增生及组织纤维化情况，淋巴管及伴行静脉的形状、走行。
通过成像软件可以确定有功能淋巴管的三维结构及其位置，明确淋巴管与静脉之间的关系，并测量淋巴管和静脉的管径，以帮助选择合适的手术方案。因而，高空间分辨率MRL是一种值得推广的影像学检测方法。但是建议使用高场强的磁共振系统（如3. 0T），因其信噪比要优于低场强的磁共振系统，这样才能拥有比较高的空间分辨率，以观察细小的淋巴管。
1.2.2.4 近红外线荧光成像法
近红外线能够在生物组织内获得良好的穿透性、灵敏度以及高分辨率，并能进行非侵入式的实时组织成像，临床及实验研究中针对乳腺癌术后上肢淋巴水肿最为常用的近红外荧光染料为叫噪著绿（Indocyanine green，ICG）。
ICG进行近红外线荧光成像运用于淋巴水肿的诊断最早报道于2008年，其后经过不断探索及改进，目前ICG荧光成像在淋巴水肿诊断中的作用及意义已获得广泛认可。
临床应用时，在患者皮下组织注射少量ICG后，ICG与淋巴液中的血浆蛋白结合，发出可被监测的荧光信号，经过信号传导转化，得到淋巴系统的造影图像。荧光法的优势在于放射性低、创伤小、可反复操作、实时成像，且设备操作并不复杂，可用于术前评估、术中示踪和术后随访。其缺点在于ICG监测仅能用于浅部淋巴系统，深部淋巴系统则无法显影。
1.2.3 其他辅助检查
1.2.3.1 生物电阻抗分析法
生物电阻抗分析是运用单频的、低于3万Hz的生物电，检测细胞外液的电阻大小，并进行分析的方法。患侧及健侧肢体均要进行测量，通过对双侧肢体电阻率的对比，计算淋巴水肿指数。有报道称，如果诊断标准定为淋巴水肿指数+7.1，那么此项检查的特异度为 90%，灵敏度为 80%。
如果定为+10，则敏感性降至 66%。由于淋巴水肿早诊断早治疗可以取得更好的临床效果，所以应该追求更高的灵敏度来避免漏诊的发生。生物电阻抗分析法用于诊断乳腺癌术后上肢淋巴水肿的标准目前仍在探讨中。
1.2.3.2 超声检查
超声检查作为临床使用最多的无创性检查，可检查的器官及范围逐步增加，但遗憾的是，在乳腺癌术后上肢淋巴水肿这一领域，超声检查的作用极为有限，或仅用于淋巴结的定位。目前，有研究在探索运用增强超声技术探查深部较大的淋巴管，但即使有阳性结果，可操作性也差强人意。
1.3 鉴别诊断
1.3.1 上肢深静脉系统血栓形成
上肢深静脉系统血栓形成，包括上肢深静脉、颈内静脉、无名静脉和上腔静脉的血栓形成。其发病多有诱因，如深静脉置管、恶性肿瘤、创伤、妊娠、口服避孕药等，因发病率相对较低，早期无特殊症状和体征，晚期多为肢体肿胀，临床上常需与乳腺癌术后上肢淋巴水肿相鉴别。
上肢深静脉系统血栓形成的临床表现为上肢、头颈部及颜面部肿胀，伴有不同程度的浅静脉扩张，以及上肢皮肤颜色发绀; 还可同时出现上肢疼痛和肿胀，但大多以酸胀为主，伴有上肢活动受限；上肢肿胀严重者可出现手指皮温降低、桡动脉搏动减弱等。
对于上肢深静脉系统血栓形成的诊断，一般可根据病史、临床表现初步诊断，并可通过超声、上肢深静脉造影进一步确定血栓的范围和部位。
1.3.2 脂肪水肿
脂肪水肿源于脂肪组织代谢异常，绝大多数发病人群为女性，下肢多于上肢，常被误诊为肥胖或者淋巴水肿，尤其是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的患者。存在脂肪组织代谢异常的乳腺癌术后患者，如果患肢出现肿胀，可能是脂肪水肿合并淋巴水肿。
脂肪水肿的病因目前尚不清楚，考虑与女性激素变化等有关，多数有遗传倾向，常规的综合物理治疗对其无效，生物电阻抗检测可初步区分乳腺癌术后上肢淋巴水肿与脂肪水肿。
参考：乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范(2021年版)；中华医学会整形外科学分会淋巴水肿治疗学组
