淋巴水肿外科治疗的目的在于降低淋巴系统负荷和提高淋巴系统转运能力，主要有淋巴生理性引流手术和组织剥离减容手术两种。轻、中度淋巴水肿采用生理性重建淋巴通路的方法可以预防和治疗淋巴水肿；重度淋巴水肿通过减容手术，甚至结合生理性淋巴通路重建也可以获得疗效。
但是，目前还没有一个理想术式可以用于治疗严重程度不一的所有患者，具体手术方案应该根据病情特点而进行个性化设计，只要把握好手术适应证就可以获得较好的预防和治疗效果。多数情况下，手术还不能完全独立于非手术治疗之外，两者互为补充，才能让患者获得最大的收益。
1.1 组织剥离手术（Debulking procedures）
如果患者错失了淋巴水肿保守治疗和淋巴生理重建的最佳治疗时机，发展到以组织增生、脂肪沉积、组织纤维化，甚至破溃、渗液为主的阶段，只能采用组织剥离减容手术。由于Chalres手术后移植皮肤不稳定，远期可能导致肢体轮廓畸形、皮肤疣状过度角化、瘢痕挛缩等并发症，因此仅适用于晚期淋巴水肿。
但是，对Chalres手术进行改良，如基于穿支皮瓣的原理改进切除方式，保留健康残存的带血运的皮肤组织代替植皮，可减少并发症的发生，彻底切除冗余的组织取得较好的疗效，使淋巴水肿晚期患者的症状得到缓解，提高了活动能力，方便进行皮肤清洁以及患肢的物理治疗，从长期来看提高了患者的生存质量。
1.2 淋巴管静脉吻合术（Lymphatic-venous anastmosis，LVA）
1977 年，O ＇ Brien 等 报 道 了 淋 巴 管 静 脉 分 流 术（Lymphatic-venous Bypass，LVB），然而近端 LVB 远期效果欠佳，使之未能成为广泛接受的术式。Koshima 提出的应用超显微淋巴管－静脉吻合术( LVA) 治疗淋巴水肿，应用皮下浅层淋巴管吻合微细的浅静脉，超显微 LVA 的疗效在以液体淤积为主的早期患者中疗效良好，目前已在多个治疗中心得到使用。
目前的LVA 手术有别于早期应用的在肢体近端进行的LVA/LVB，采用多根集输式淋巴管静脉吻合术，术前可采用ICG 淋巴管造影术判断并选择功能良好的淋巴管，其疗效比早期的于肢体近端进行的 LVA/LVB 更为确切，上肢LVA 能够有效改善水肿。
1.3 血管化淋巴结移植（Vascularized lymph nodes transfer，VLNT）
VLNT是目前公认的疗效比较确切的治疗手段。当患肢症状较重，淋巴管已经增生硬化、功能受损，无法进行LVA手术时，可以选择 VLNT 进行治疗。供区有腹股沟、锁骨上、下颌、胸外侧以及大网膜和小肠系膜淋巴结。
供区的多样化可供不同患者根据自身条件进行优化选择。淋巴结移植受区主要有阻塞区近端移植和远端移植两种，其主要原理就是淋巴结具有“泵吸”作用，吸收水肿液回流到静脉系统，从而消除水肿。
目前，腹股沟区浅淋巴结复合组织瓣应用最多，可以单独吻合血管游离移植至腋窝，也可同期采用腹股沟淋巴结复合组织瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣，将标准的乳房重建术与淋巴结移植结合起来，既重建了患者缺失的乳房，又治疗了上肢阻塞性淋巴水肿。
1.4 脂肪抽吸( Liposuction)保守治疗效果不佳的非凹陷性水肿
患者主观感觉患肢沉重不适，在皮肤可以被保留时，通常首选脂肪抽吸术去除增生沉积的脂肪组织，组织纤维化亦能够从吸脂术后获益。与保守治疗相似，吸脂术后压力治疗对疗效至关重要。
有一个普遍的假想，就是脂肪抽吸术可能损伤皮下淋巴系统，并加重已有的淋巴功能障碍，但实践观察到的结果却并非如此。在脂肪抽吸术之后，大多数患者淋巴水肿相关症状得到缓解，并且ICG 淋巴系统造影也显示患肢淋巴回流得到改善，出现良好的转变。如果将淋巴显微手术与保留淋巴管的吸脂术相结合，也可以减少术后对持续加压的需要。
2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者教育与康复
随着乳腺外科精准化治疗方案的实施，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生率已渐呈下降趋势，其发病机制研究和诊断技术已有较大进展，对疾病的认识和科学普及教育也在不断拓展，患者在康复管理过程中的顺应性和诊治技术的理性选择，对淋巴水肿治疗效果均有正向提升作用。
治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的方法多种多样，虽取得了一定疗效，但未能从根本上解决问题，疗效难以持久且个体差异较大。治疗目的在于减轻水肿症状，保护患肢功能，阻止病情发展。
治疗重在患者教育和及早预防，原则上强调早期干预、长期维持、综合序列、个体化治疗方案，力争在积极有效治疗的前提下稳固疗效，延缓甚至逆转淋巴水肿病程的进展。
参考：乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范(2021年版)；中华医学会整形外科学分会淋巴水肿治疗学组
