乳腺癌术后复发的治疗原则
2021-12-09 浏览:100

无论乳房保留治疗后复发还是乳房切除术后复发,均需要多学科评估和治疗,以最大程度地优化治疗原则,目的在于一方面有效地控制局部疾病,另一方面尽可能地减少或延迟再次复发或远处转移的发生。

1 保乳术后同侧乳房复发

 单灶复发或可手术的复发患者,补救性乳房切除是最主要的局部治疗手段,可以获得60%~70%的5年局部控制率和约85%的总生存率。

如果首次手术时未行腋窝淋巴结清扫,乳房切除术的同时可行Ⅰ~Ⅱ组腋窝淋巴结清扫。若以往曾经行腋窝淋巴结清扫,经临床或影像学检查发现淋巴结侵犯证据时,可行腋窝手术探查或补充清扫。

再次保乳手术可作为乳房切除术的替代方法,既往接受放疗者,再次保乳术后可考虑加或不加部分乳腺照射,需视既往心肺等正常组织照射剂量,放疗与复发间隔,以及乳腺纤维化、心肺损伤情况等综合评判而定;未接受放疗者,可考虑保乳术+放疗;临床上未扪及或影像学检查未见可疑腋窝淋巴结,且既往未接受腋窝清扫者,可考虑前哨淋巴结活检。

 若复发范围广泛或累及皮肤,甚至具有炎性乳腺癌表现者,则需先行全身治疗后再考虑局部手术和(或)放疗。

 补救性乳房切除术后一般不考虑胸壁放疗,但对腋窝淋巴结有转移而既往未行区域淋巴结照射的患者,需补充锁骨上/下淋巴结的照射。

2 乳房切除术后复发

与保乳术后孤立乳房内复发患者相比,乳房切除术后胸壁和区域淋巴结复发的患者预后较差;同时首发胸壁复发患者,后续锁骨上淋巴结转移率较高。

而首发区域淋巴结复发的患者,后续胸壁复发率也可高达30%。所以既往没有接受过术后放疗的患者,在首次复发行放疗时,需包括易再次复发的高危区域。

3 胸壁复发

胸壁结节可切除者,推荐局部广泛切除。

但是单纯手术切除的后续再次复发率可达60%~75%,放射治疗可以显著降低再次复发率,是局部区域性复发患者综合治疗的主要手段之一。

首次复发患者局部小野照射会导致高达50%以上的再次复发率,且小野照射后再次复发中有2/3位于原照射野以外,所以既往没有接受过术后放疗的患者中,照射靶区需要覆盖患侧全胸壁,并需要对锁骨上/下淋巴引流区进行预防性照射。

弥漫性复发患者需要先行全身性治疗,根据局部病变的退缩情况并排除远处转移后,再行胸壁和区域淋巴结的放疗。

对于以往曾经行术后放疗的患者,再次照射的价值尚未证实,若复发病变不能手术或切除不完全,在充分考虑术后放疗与复发的间隔时间,放疗后正常组织改变的程度、局部-区域复发的风险,并且平衡了再照射的风险和益处之后,可针对复发病变局部再照射。

胸壁结节较大或不可切除如有全身治疗指征,经全身治疗后结节缩小预计有切除可能者,先全身治疗有助于增加局部治疗成功的可能性。

4 孤立的腋窝淋巴结复发

手术切除为主要的治疗手段,若以往未行腋窝淋巴结清扫,则需要补充清扫。而ALND后复发患者如可手术,则对复发灶行补充切除。在既往未行术后放疗的患者补充ALND后,需对锁骨上/下淋巴引流区和胸壁行预防性照射。对于复发病变未能完全切除的患者,照射范围还需包括腋窝。

5 锁骨上淋巴结复发

如既往未行放疗,放疗靶区需包括锁骨上/下淋巴引流区和胸壁;如既往有乳房和胸壁照射史,可单独给予锁骨上/下淋巴引流区的放疗,照射野需与原照射野衔接。对既往无放疗史患者,可考虑行锁骨上淋巴结清扫术

6 内乳淋巴结复发

内乳淋巴结复发的治疗原则与锁骨上淋巴结复发相同。如既往无胸壁照射史,放疗范围除包括内乳区外,还需要包括患侧胸壁。但胸壁和其他区域淋巴结复发患者,在放疗靶区的选择上,原则上不需要对内乳区进行预防性照射。

7 放射治疗技术

与二维治疗相比,基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区覆盖程度,并合理评估正常组织的照射体积和剂量,推荐在复发患者中尽可能采用。

全胸壁和区域淋巴结照射剂量达到50 Gy(共25次)或相应的生物等效剂量后,对复发灶需要加量至60 Gy,对未切除的复发灶照射剂量需要在60 Gy以上,但必须控制正常组织损伤。

加热配合局部放疗可以在一定程度上改善局部控制率。胸壁照射时,需要添加与组织等效的填充物以保证皮肤剂量及皮下组织的剂量充分。

8 全身治疗策略

下列情况需要考虑全身治疗:

*.局部-区域病变较大或不可切除,但经全身治疗后病变缓解有可能变为可以切除者;

*.孤立的局部-区域复发在得到有效的局部治疗后,巩固化疗有可能改善PFS和OS,应考虑化疗,尤其是复发病灶对内分泌治疗不敏感或无效者;

*.激素受体阳性患者内分泌治疗,具有可持续治疗和降低再次复发率的价值;

*.复发灶广泛乃至放射治疗难以覆盖完整的靶区;

*.同期放化疗可以提高局部控制率;

*.HER2阳性患者可以联合靶向治疗。

与其他复发转移患者的治疗原则一致,应密切跟踪治疗方案的疗效,并适时调整治疗方案。推荐局部-区域复发患者参加前瞻性临床研究。

图片来源:摄图网

参考资料:中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)[J].中国癌症杂志,2019,29(08):609-680.

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