HER2阳性乳腺癌TKI不良反应管理策略
乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，20%-30%的乳腺癌患者人表皮生长因子受体2,（HER-2）呈过表达，HER2阳性患者预后较差，有效的抗HER2靶向治疗是改善预后的重要手段。抗HER2治疗药物可分为抗体类大分子药物（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和恩美曲妥珠单抗等和小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。
目前，国内批准上市的TKI药物有拉帕替尼、吡咯替尼和奈拉替尼。随着TKI药物的广泛应用，药物相关不良反应也越来越受到关注，不良反应主要包括腹泻、药物性肝损伤、恶心、呕吐、皮肤毒性、心脏毒性和口腔黏膜炎等积极有效地管理药物不良反应有助于减少因不良反应导致的减量停药等情况，有利于提高患者的依从性和治疗疗效。
一：不同TKI不良反应存在差异（如下图）
1.HER2靶向药相关腹泻管理
TKI所致腹泻发生的时间特点:TKI导致的腹泻多数发生在治疗早期，随后发生率降低，TKI相关的腹泻均发生在用药早期，随着治疗时间延长发生率显著减低。绝大多数腹泻在用药第1周至1个月内出现，1个月后发生率大幅降低。半数以上患者的≥3级腹泻首次发生时间在1-10天内，中位持续时间为2-5天。
2.腹泻的临床诊断与分级
腹泻的临床表现主要为大便性状的改变和大便次数的明显增多。大便性状可表现为稀便、水样便、粘脓便或脓血便：
诊断时，应排除或鉴别其他原因如感染、食用高渗性食物导致的腹泻。
3.预防管理—预防性给药方案根据实际情况，选择是否采取一级或二级预防性给药
一级预防：既往未出现过不良反应腹泻而采取预防性给药
二级预防：既往有过3级及以上腹泻的高风险人群采取预防性给药
参考同类TKI药物高致泻率，建议在治疗开始时
即予以洛哌丁胺预防性用药，减少腹泻发生风险。
4.腹泻预防性给药方案推荐——一级预防
1.吡咯替尼一级预防——采用洛派丁胺进行腹泻一级预防：未预防发生率为38.2% vs 已预防发生率为8.9%
腹泻期间常见食物禁忌-----待恢复完全再正常饮食
牛奶：牛奶中含大量乳糖。消化乳糖需要小肠分泌的乳糖酶，而在腹泻期间，身体暂 时无法分泌乳糖酶，乳糖得不到分解，就会刺激肠道，加重腹泻症状并引起胀气。
鸡蛋：鸡蛋属于高蛋白食物，食用后并不容易被消化。因此，在腹泻的时候吃鸡蛋， 不仅不能够起到滋补身体的功效，反而会加重疾病。
大蒜：虽然大蒜的具有杀菌功效，但是大蒜同时也具有非常强的刺激作用，食用后会 加重腹泻的程度。
豆浆：豆浆中所含的低聚糖物质会引起肠道蠕动，不利于腹泻患者恢复。同时豆浆中 含有的少量胰蛋白酶抑制剂、皂苷和植酸等，对消化吸收功能也有抑制作用。
蛋糕：蛋糕等甜食中的大量蔗糖，需要小肠分解的蔗糖酶来进行消化。而在肠道发炎 状态下，蔗糖无法正常分解，会造成脱水、产气、腹胀等不良反应。
恶心、呕吐的处理原则
1.预防为主：治疗前充分评估呕吐发生风险。
2.避免止吐药药物的毒副反应
3.指导患者良好的生活方式，例如适当多饮水、少食多餐、易消化饮食、避免刺激性食物、保持大便通常等。
4.注意可能导致或加重患者恶心呕吐的其他因素，如肠梗阻、脑转移、电解质紊乱、使用阿片类药物、精神心理因素（如焦虑、抑郁）等。
5.常用止吐药物
l 5-HT3受体拮抗剂（5-HT3 RA）：如昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼等。
l 多巴胺受体阻滞剂：代表药物为甲氧氯普胺（胃复安），胃复安有促进催乳分泌的作用，不建议乳腺癌患者使用。
l NK-1受体拮抗剂：如阿瑞匹坦
l 糖皮质激素：研究表明，地塞米松是预防急性及延迟期呕吐的有效药物，通常与上述5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂联合使用：
• 二联用药：地塞米松+ 5-HT3 受体拮抗剂
• 三联用药：地塞米松+ 5-HT3 受体拮抗剂+NK1-受体拮抗剂
（地塞米松为CYP3A4诱导剂，可能降低吡咯替尼的暴露，建议在医生指导下使用。）
l H2受体拮抗剂（H2 RA）和质子泵抑制剂：前者包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；后者包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等。
（ H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可能会降低吡咯替尼的血浆浓度，避免同时服用，可在吡咯替尼给药后2-3小时后服用。）
l 精神类及吩噻嗪类药物：如苯海拉明、劳拉西泮、阿普唑仑、氟哌啶醇、奥氮平等。
（部分精神类药物可延长QT间期，心功能不良者慎用。）
呕吐预防小贴士
☆ 饭后不要马上平卧，如果饭后想休息，可以小坐一会儿，或以头高位斜躺至少30分钟。
☆ 在较开阔的地方(如阳台、草坪、花园内）进食，避免在狭小的空间内（如病房）进食，以减少食物气味的强烈刺激。
☆ 在前额处放置一块湿润的冷毛巾。
☆ 吃饭前，去掉假牙或牙箍。
☆ 避免不愉快的气味刺激。
☆ 如自觉口气明显，可在舌下含一片薄荷糖或柠檬含片。
☆ 注意保持日常口腔卫生，不要随便使用含有酒精成分的漱口液，这类产品中的酒精成分会导致口干及口腔黏膜损伤。
☆ 如咳嗽频繁，或因咳出较多的黏稠痰液而感到恶心，可与医生联系，使用镇咳或化痰药物。
☆ 经常开窗，保持屋内空气流通，外出散步衣物穿着要宽松，步伐移动要缓慢，以免体位突然变动引起平衡感异常而诱发恶心。
☆ 充分休息，如感到恶心时，争取打个瞌睡。
☆ 将注意力集中在音乐、美术、电视机、电子游戏、写信、阅读等方面，但不建议长期面对电脑、手机或电视机屏幕。
☆ 试着学习一些放松疗法，用来缓解和控制恶心和呕吐。可借助于相关的录音、录像磁带和书籍等。此外，也可以尝试瑜伽、音乐、冥想等其他放松和舒缓紧张情绪的方法。
☆两餐间适量饮水，以减少恶心感。
☆ 小心咀嚼食物，并且缓慢吞咽，做到“细嚼慢咽”。
皮疹的预防处理
大多数皮疹属于光敏性，可导致暴露于日光部分的皮疹更严重，应避免光照。每天保持身体清洁 及干燥部位皮肤的湿润。
当治疗方案始于春季时期，其皮疹好发几率更高
避免接触碱性和刺激性强的洗漱用品，沐浴后涂抹温和的润肤露或维生素E软膏预防皮肤干燥
建议使用SPF>18的广谱防晒用品
忌口高脂高糖辛辣刺激饮食、保持心情愉快、避免熬夜、适当清洁，不要化妆和使用过于厚重的 面霜堵塞毛孔。
在清洁方面，大多痤疮患者都是油性皮肤，皮脂分秘旺盛，可选用去油效果好的洗面奶，也可每 周使用2-3次硫磺皂。但也不要过度清洁，每日使用洗面奶洁面不要超过2次，尽量不用含有皂基 的清洁类产品，以免破坏皮肤屏障造成敏感。
日常护肤采用比较清透的保湿水和乳液
作者：乳腺外科吕鹏威
声明：以上方案仅供参考，具体药品使用请结合自身情况在专业医生指导下用药
