乳腺脂肪坏死是一种少见的乳腺良性病变,多发生于外伤或医源性创伤后。其临床表现复杂多样，可为典型良性表现，即圆形，边界光整，可活动，亦可表现为黏连固定的硬块，边缘毛糙，极似乳腺癌。乳腺钼靶片上也常常会误诊为恶性病变。因此，不论在临床上还是在影像学上该病变与乳腺癌的鉴别显得尤为重要，可避免不必要的活检或手术等。目前，有关乳腺脂肪坏死的影像学表现文献报道较少，本文旨在进一步探讨脂肪坏死在钼靶及MRI特异性表现，为临床工作提供参考。

1 材料与方法

笔者在进修期间收集了江苏省人民医院院2008年5月～2012年12月间经临床随访或穿刺,手术病理等综合方法确诊为脂肪坏死的病例22例，均为女性患者，年龄33岁～68岁，平均年龄52岁。22例患者中，有5例是自体脂肪隆乳术后，钼靶或MRI检查距隆乳手术在2月～4年内。6例乳腺良性病变手术史，于术后出现切口附近肿块。4例有明确的外伤史，表现为皮下脂肪层内片絮状影或腺体内局部密度增高。1例无明显外伤暴力,自述穿较紧衣后一周出现乳房硬结。另有6例未提供乳腺外伤史或手术史，3例表现为退化乳房内边缘模糊的肿块影，其中2例表现为结构扭曲。

22例患者均常规行钼靶头尾位及内外斜位检查，其中14例患者钼靶检查后一周内行MRI平扫及增强扫描，使用GD-DTPA为造影剂，用量0.1mmol/kg体重。使用乳腺专用线圈，病人俯卧位，头先进。平扫采用轴位TIWI，动态增强采用FLASH序列，层厚0.9mm，1+5模式，即造影剂引入前平扫一次，引入后连续反复扫描5次。计算机自动进行动态增强前后减影，选择适当期次进行减影后MIP重建。利用SIMENZE公司的软件，对动态增强发现的异常强化灶描绘动态增强曲线。最后加做病变侧(双侧病变者选择严重侧)矢状位压脂T2WI扫描。个别病例因检查时怀疑脂肪坏死，加做不压脂的T1WI扫描。

22例中有9例进行手术，5例行穿刺，经病理证实。8例有明确外伤或隆乳术者经临床，随访综合证实。

2  结果

2.1 钼靶  

5例自体脂肪移植隆乳术者，病程1年以上者3例表现出相似的X线表现，病灶位于腺体深部及后方，均为多发的圆形，椭圆形脂肪密度影，边缘光整，壁薄(见图1)，多数病灶可见囊壁蛋壳样钙化。而1例病程5月的患者，钼靶片上为混杂密度的肿块，壁较厚，模糊，肿块内外均未见钙化灶(图2)。另一例病程2月余者表现为双乳腺体内多发的边缘结构紊乱(图3)。

6例有乳腺手术史者，除手术引起的结构紊乱外，尚可见术区多发小圆形低密度影，直径0.5～10cm，形态饱满，仅囊壁见少许点状钙化。5例有外伤者，3例位于右乳的皮下脂肪层，单发(如图4)，2例位于左乳外上象限腺体内。位于皮下脂肪层者X线表现相似，为外伤处片絮状等密度影，与皮肤影相连，邻近皮肤增厚，并见皮肤有不同程度的凹陷。X线表现与触诊时的较大硬块相比，具有明显的不对应性。而位于腺体深部的病灶，仅表现为局部密度稍增高，无明确的肿块影形成，皮肤改变不明显。另6例无明确外伤史者，其中3例表现为明显退化的脂肪组织中出现边缘模糊的肿块影，乳房皮肤及腋下均未见明显阳性征象，术前误诊为BI-RADS 4B-5，另2例表现为结构扭曲，1例为阴性结果。

2.2 MRI  

14例行MRI检查的病人中，5例为自体脂肪隆乳术者，5例为乳腺硬结，2例为外伤后钼靶片上表现为局部致密影者，2例为结构扭曲。

5例自体脂肪移植隆乳术，MRI上多发病灶，表现为包裹脂质的囊壁环形强化。但其中有2例，除表现为多发环状强化(图6,7,8左乳)，1例尚可见多发不规则形肿块(图9)，这些实性肿块在各序列上均与周围正常腺体信号相仿，呈明显平台样强化；另1例尚可见多发厚壁花环样强化(图6,7,8右乳)，环壁毛糙，部分病灶内部亦可见斑块样强化，而这些异常强化区域在平扫时表现为长T1长T2信号，TIWI序列上呈高信号。1例有外伤史者，左乳外上象限挫伤者(如图11,12)，MRI上病灶位于左乳外上象限的腺体内，病灶范围较广，呈大片样强化，压脂像上中央可见小斑片样低信号。MIP显示病灶血供丰富，供血血管增粗。所有病灶强化部分曲线均为缓慢持续上升型及平台型。1例无明确外伤者病灶位于左乳外上象限皮下(图10)，平扫呈小斑片状等T1混杂T2信号影，增强扫描病灶内出现散在小斑片状强化，邻近皮肤受累，增厚强化，并稍有回缩。

3  讨论

3.1 脂肪坏死的临床与病理  

乳腺脂肪坏死(fat necrosis，FN)是脂肪组织失去血供后发生的坏死性改变。其原因较多，包括乳腺的外伤，炎症和各种医源性损害。医源性损害包括乳房的各种手术，活检，胸部放疗。尤其是近来自体脂肪移植隆乳术的广泛开展，继发性的移植脂肪坏死报道较多。另有报道，抗凝治疗引起乳腺内的出血或囊肿撕裂亦可引起脂肪坏死。然而，在少数病人，脂肪坏死仍没有明确的原因可寻！临床上，乳腺的脂肪坏死常表现为肿块，可伴有皮肤的瘀斑，皮肤增厚回缩，部分触诊与乳癌类似。

FN本质是坏死组织在酶解液化过程中诱发以单核巨噬细胞浸润为主的肉芽肿性炎症。病理包括：超急性和急性炎症，油脂性囊肿形成，慢性肉芽肿反应。超急性炎症是血管受伤引起收缩及随后的舒张，炎症反应被激发，引起水肿。由于血管内皮损伤激活各种凝血因子，形成血栓，同时，纤维母细胞及血管母细胞增生，形成间质及新生血管，白细胞及巨噬细胞浸润，肉芽组织形成。肉芽组织成熟老化后，即形成疤痕，病灶缩小。另一方面，脂肪细胞局部坏死，释放出脂质，这种脂性化学刺激进一步引起或加重炎症，在油性脂质周围形成一纤维包膜。久之，脂质皂化并与体内的钙盐结合成不溶解的硬脂酸钙沉积于包膜上。如果

脂肪细胞释放的脂质不能刺激机体引起包膜形成，即会受到机体免疫系统攻击，引起纤维化反应及钙盐沉积。FN之所以影像学上表现多样，出现各种良恶性征象，与其病理的多样性及复杂性是一致的。

3.2 脂肪坏死影像学表现 

FN的影像学表现多种多样，可为典型的良性病变，亦可表现为典型的恶性征象近来，有Ye Young Seo报道了3例乳腺癌乳房切除后重建乳房发生脂肪坏死，PEC/CT显示其FDG摄取亦明显增高，需要与乳癌复发鉴别。

通过对本组22例患者的影像学表现分析，乳腺钼靶的表现主要有片絮状等密度影，腺体结构紊乱，边缘模糊的致密肿块，局限性腺体密度增高，油脂性囊肿伴囊壁细小或粗大钙化。本组5例有明确外伤史者，3例病灶均位于乳房的皮下脂肪层内，为小片絮状高密度影，不成块，但所有病人临床表现均较明显，即在对应处可扪及较大的质地较硬的肿块。笔者认为此种征象与体格检查明显的不对应性对诊断皮下脂肪坏死具有重要价值。而另2例发生于乳腺组织内的脂肪坏死，表现为局部腺体的密度增高，钼靶难以定性，而进一步行MRI检查。本组病例中有5例脂肪自体移植隆乳者出现典型的油脂性囊肿的表现，为多发大小不等的圆形，卵圆形，薄壁光整的透亮区，并于囊肿的纤维包膜上出现粗大弧形钙化灶。另一例病人隐瞒隆乳病史，病灶内部呈现出含脂肪密度的混杂密度影，壁也相对较厚而毛糙，没有发生钙化，钼靶误诊为错构瘤。推测此种表现与病人病程较短(5月余)，尚处于炎症阶段，还未发生营养不良性钙化。另有文献报道，多发的微小囊肿包膜钙化钼靶上可表现为簇状多形性钙化，与乳腺癌的钙化极为相似，本组未见类似表现。本组中一例自体脂肪移植隆乳者于乳房内出现多发的毛刺样肿块，肿块密度较高，未出现典型的脂肪密度。在随访中，患者检查B超发现肿块内容物呈液化趋势，从而确诊为脂肪坏死。一例无明确外伤史者，乳腺完全退化为脂肪型，于一乳房侧出现较大的边缘模糊的致密肿块，术前误诊为BI-RADS 5。此种表现为边缘毛刺或模糊致密肿块的钼靶诊断是目前较为困难的，而此种表现的患者从出现肿块到就诊的时间也较短，为1～3月内，与病灶处于早期炎症阶段有关，炎症反应较为明显，与钼靶的二维成像相叠加，完全遮盖了病灶内含有脂性物质的特征。脂肪坏死的各中表现中，油脂性囊肿伴或不伴有囊壁钙化被认为是最具有特征性的表现。

MRI上脂肪坏死也表现多样。本组病例中MRI主要表现为皮下脂肪层内小片状异常强化，含脂性囊肿，厚壁花环样强化，不规则结节样异常强化影。随着自体脂肪移植隆乳术的广泛开展，术后脂肪坏死的发生率高达20%。该项技术使用自体脂肪进行多点注射，因而病灶均为多发性。但由于病程的不同，病灶的形态信号特点有会所不同。本组病例中多数病程1.5～3年者，表现为含脂性囊肿伴壁的环形强化，壁较薄，并且增强后仅为轻中度强化；而病程相对较短的2例则出现了厚壁的花环样斑块样强化，甚至呈不规则的实性团块样。造成钼靶片上的混杂密度影。本组中1例隐性外伤者，病灶位于皮下，同样具有病灶小而查体肿块大的特点，其T2WI上混杂信号及邻近皮肤的增厚回缩，推测与病灶内的炎性反应及纤维化有关。本组除1例隆乳早期表现为不含脂质信号的不规则强化结节，绝大多数病例都或多或少的见到短T1长T2的脂性信号特征，TIWI呈低信号，位于病灶的中央，而强化多位于病灶的外周，这与炎性肉芽肿反应更多发生于外周的病理基础也是一致的。因此对于环形强化的病灶，通过各种压脂，非压脂的序列的对照，仔细寻找病灶中可能存在的脂性物质对正确诊断具有帮助。值得一提的是，在反转回复序列上，大部分脂性物质内的信号明显减低，但其信号强度较周围正常脂肪低，Rubina M 等称此种现象为“黑洞征 ”，并认为这是具有特异性的表现,坏死脂肪组织的过零点TI时间分布于一个更加狭小的区域里，因而在特定的TI时间下，脂肪抑制更加彻底(图12)。

可以看出，不论是钼靶还是MRI检查，乳腺脂肪坏死的影像学表现均取决于病程的长短。早期，炎细胞浸润阶段，以肉芽肿为病理表现者，脂肪坏死可以表现出实质性肿块的特点，影像学表现类似乳癌，随着脂肪的液化，周围的钙化，渐渐出现典型的油脂性囊肿，蛋壳样钙化，MRI上出现环形强化，病灶中的脂肪具有重要诊断价值。同时，与病因也有关系，继发于脂肪隆乳及手术后的坏死更易表现为多发囊肿样结构。

本组病例有限，不能覆盖所有脂肪坏死的影像学表现，还需进一步积累相关认识。就这22例脂肪坏死诊断的体会，笔者认为实际工作中要注意以下几点：

1 详细询问病史。绝大多数乳腺脂肪坏死的病人均有相关外伤病史。尤其要注意一些医源性创伤或隐匿性创伤。

2 要注意查体与影像表现的不对称性。这种对发生于皮下脂肪层的脂肪坏死钼靶即可明确诊断。

3 疑为脂肪坏死的患者，在进行MRI检查时务必加做非压脂扫描，对压脂和非压脂序列仔细对照，比较信号的变化，确定是否存在病灶中央的脂性物质。

4 对怀疑有脂肪坏死，但钼靶和MRI均不能明显诊断，病人又拒绝活检者，短期内行B超检查，可以发现脂肪坏死液化的过程。而且动态观察中，乳腺脂肪坏死因纤维化有逐渐缩小的趋势，而乳癌有长大趋势。

图1：女，51岁，右乳自体脂肪注射隆乳术后3年余，腺体后方可见较多脂肪密度影，其中见一较大的类圆形低密度影，边缘见弧形钙化。

图2：女，49岁，自体脂肪注射隆乳术后5月余，腺体后方见多量脂肪密度影，其中一处长圆形混杂密度影，壁稍厚而毛糙，误诊为错构瘤。

图3：女，47岁自体脂肪注射隆乳术后2月者，可见多发的腺体结构紊乱。

图4：女，55岁，左乳上方轻微外伤史，上象限皮下脂肪层见片絮状影（箭头），局部皮肤牵拉回缩。

图5：女，64岁，无明确外伤史者，右乳内见一边缘模糊的实性肿块影。

图6，7，8与图2为同一病人。MRI示腺体后方脂肪增厚；

图6：T1WI压脂序列显示右乳后方脂肪内见一较大圆形病灶，壁呈环形高信号，中央有片状低信号；

图7为平扫非压脂FLASH序列，注意到对应于TIWI序列病灶中央的低信号，此序列上表现为高信号，证实为脂肪。而左乳后方相对较小的病灶仅表现为薄壁的高信号，中央为脂肪信号。

图8：为压脂增强三维FLASH序列，两侧病灶的囊壁，右侧病灶中央的斑片状异常信号均出现强化，反应出其含血供的特点。

图9：女，注射隆乳术后2月余，增强压脂FLASH序列左乳上方见形态不规则结节影，强化明显。B超随访中发现，该病灶渐呈液化趋势。

图10：女，左乳外上象限内衣肩带轻微勒伤后2周，增强压脂FLASH序列见左乳外上皮下脂肪层内见片状等密度影，其中散在小点片状强化。

图11，12：女，64岁，两周前左乳有外伤史。图11示左乳外上象限乳腺内见花环样强化，皮下脂肪未累及。图12示病灶中央可见比周围脂肪组织信号更低的区域，即黑洞征（箭头）。