马女士，28岁，未婚，2018年2月于右乳内上象限触及一肿物，大小约(1.0cmx0.8cm)。由于其姑姑患有乳腺癌，家里高度重视，立即到医院就诊。乳腺彩色多普勒超声提示：右乳内上象限腺体层内见(8.6mmx6.8mmx6.1mm)低回声区，形态欠规则、边界欠清晰、周边见血流信号，腋下未见肿大淋巴结(BI-RADS4B)。医生考虑乳腺肿物，乳腺癌不能除外，医院门诊行乳房肿物穿刺活检术，病理证实为浸润性导管癌，建议入院治疗。其家人考虑因有乳腺癌家族史，要求行根治性乳房切除手术，而马女士本人无法接受这样的手术。

是不是所有的乳腺癌都需要进行乳房切除？除了“一刀切”没有别的选择吗?

乳腺癌相当于乳腺这个肥沃土壤里的杂草，而乳腺癌手术则是进行人工除草。保留乳房的手术是将杂草及其周围部分土壤连根清除，但其余干净的土地要保留下来，清除后需要给予一定的除草剂(即放疗)，以免“春风吹又生”。把杂草及所有的土壤全部清理掉就是乳房全切手术。清除土壤之后造成的空地，我们可以任其荒废，也可以选择自身的土壤(自体脂肪及皮瓣)回填或外来优质土壤(假体)填充，甚至自体土壤与外来土壤联合填补。无论什么处理方式，邻近土壤的“腋窝淋巴结”都要进行处理 (前哨淋巴结活检)，如果前哨淋巴结阳性还需要进一步清除 (腋窝淋巴结清扫术)。对于马女士的病情而言，临床医生诊断为早期乳腺癌，这根杂草属于幼生期，复发及转移的机会较小。而该患者年轻，预期生存时间较长。因此，以上介绍的手术方式都可以选择。

手术切口位置通常根据肿物位置而确定，如图1所示。良性乳腺癌切口多位于乳晕，如图2所示。

图1 手术切口位置

图2 乳晕切口的缝合

一、保留乳房的手术——将杂草连根清除

保留乳房的手术是保留正常乳腺组织及乳房皮肤，切除肿瘤及周边组织直到切缘病理阴性为止的手术方式。

优点如下:

1 保留绝大部分乳房皮肤及组织，可以获得较美观的乳房外形，从而提升术后患者的自信心、提高生活质量。

2 保留乳房的手术不仅能保留美丽，而且也能达到与乳房切除手术一样的疗效，即相似的无病生存期及总生存期。

3 即使保乳术后复发，再做乳房切除手术也不会影响患者的生存时间。

保乳手术的适应证:

1 早期乳腺癌，且有保留乳房要求的患者。

2 肿瘤与乳房大小的比例适合，术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形的患者。同一个象限的多个病灶(假定为同一个肿瘤来源)的患者也可以接受保留乳房手术。

3 临床分期较晚(炎性乳腺癌除外)，经术前化疗后肿块缩小达到保留乳房标准的患者也可以考虑。

以下人群不适合进行保乳手术:

1 患者目前正处于妊娠期。

2 在不同象限存在多个病灶且相隔较远，无法一次性完整切除。

3 铝靶提示存在大范围或弥漫性可疑微钙化病灶。

4 炎性乳腺癌。

5 多次切缘病理阳性者。

6 没有保乳意愿的患者。

7 有放疗禁忌证者。

值得强调的是，只有肿瘤局部切除加上术后放疗，才能保证保乳手术和乳房切除手术具有相似的治疗效果，所以对于绝大多数行保乳手术的患者，术后必须进行放疗。少部分患者，如70岁以上、肿瘤小、病理类型好、组织学分级低、前哨淋巴结阴性者可以考虑避免放疗。

二、前哨淋巴结活检——邻近土壤(腋窝)情况检验

乳腺肿瘤种子在早期的时候，大多数情况下首先通过淋巴管道扩散至邻近区域的“土壤”(腋窝淋巴结)，再往远处转移。

前哨淋巴结是种子播散到土壤的第一站。20世纪末，国外乳腺癌领域的专家率先提出应用放射性核素示踪法及生物染料法进行前哨淋巴结定位，自此，乳腺癌前哨淋巴结活检出现在了大家的视野。众多临床研究证实，对影像学评估无淋巴结转移的患者，前哨淋巴结活检可以替代腋窝淋巴结清扫，两种术式对患者的无病生存时间及总生存时间未见明显差异。

我国的指南也推荐对于临床评估腋窝淋巴结阴性者，可免于腋窝淋巴结清扫，从而减少患者术后并发症的风险(患侧上肢水肿、感觉异常、活动障碍等)，提高患者生活质量。对于肿物<2cm接受保乳手术的患者，前哨淋巴结有1~2枚转移，亦可通过放疗替代腋窝淋巴结清扫。临床腋窝淋巴结阴性、可以手术的乳腺癌患者均可进行前哨淋巴结活检。目前临床上实施前哨淋巴结活检方法包括放射性核素法、蓝色染料法及核素、染料联合法。指南推荐联合法更优，其假阴性率低、成功率高。

由于马女士本人有强烈的保留乳房的意愿，符合保乳手术的标准且无手术禁忌证。因此，医生建议其采取“保乳手术+前哨淋巴结活检+术后放疗”的治疗模式。

故事从此发生了转折......

国内外很多指南推荐对于有乳腺癌家族史的患者，若行保乳及乳房重建手术，除常规影像学检查外，MRI有助于发现乳腺内微小病灶，评估乳头乳晕区域是否受累。马女士遂进一步行乳腺MRI检查，发现其内上象限及外上象限各有一枚肿物，最大直径均<1cm。这不符合保乳手术的适应证，需进行乳房全切。马女士难以接受，反复强调如果乳房切除，生命就失去了意义，人生就失去了动力，不可能再像正常女人那样幸福。考虑到患者年轻且有强烈对乳房外观的要求，医生建议行乳房重建术。

三、乳房重建——杂草清除后空地的填补

乳房重建即杂草及其土壤彻底清除后对其空地的填补，其包括：自身的土壤(自体脂肪及皮瓣)回填、外来优质土壤(假体)填充或者自体土壤与外来土壤的联合填补。乳房重建的前提是在不违反肿瘤根治原则的基础上、不耽误后续治疗的情况下，医生为乳房切除的患者再“造”一个乳房。

乳房重建分期

包括一期重建(也叫即刻重建)和二期重建(也叫延迟重建)。

① 一期重建

是在患侧乳房切除的同时立刻行乳房重建，一次麻醉完成两个手术。从组织条件方面考虑，此时期不存在瘢痕粘连或放疗所致的损伤，皮肤的弹性佳，乳房下皱襞形态完整且可保留更多的乳房皮肤，对于病情适合者还可以考虑乳头乳晕复合体的保留，是乳房重建的最佳时期。能帮助患者快速进行心理康复，提高生活质量，同时优化经经济效益，获得较好的美学效果。

② 二期重建

是指患者乳房切除一段时间后进行的乳房重建。与一期重建相比，其组织条件较差，缺少足够的皮肤轮廓。患者要求重建的愿望虽然强烈，但对外形恢复的效果和要求却较低。因此，更适用于病情偏晚，需要多种方法治疗，治疗周期较长，以及有外科手术风险的患者，在度过复发转移危险期后进行乳房重建。

乳房重建方式

包括植入物重建术和自体皮瓣乳房重建。

① 植入物重建术

是乳房重建的主要方法之一，也是目前最常用的。适用于不想损害身体其他部位的自体组织且乳房切除后局部有良好软组织覆盖的患者。手术方法分类：假体乳房重建分为一步法重建和扩张器一假体置换二步法重建。一步法重建适合皮肤缺损较小、皮下组织厚度足够的全乳房切除术，特别是预防性乳腺切除术后的即刻乳房重建和保留乳头乳晕的全乳房切除术；二步法乳房重建是于乳腺切除术后即刻植入扩张器，经历扩张器注水扩张，再二期手术更换假体，其适应证较广。随着医学材料的发展，可在保证假体良好覆盖的情况下选择合适的患者或借助于异体脱细胞真皮(ADM)、钛网等补片联合假体完成植入重建。

② 自体皮瓣乳房重建

使用自体皮瓣是乳房重建的主要方法之一，其主要供区包括腹部、背部等部位。自体皮瓣重建后的乳房轮廓自然、柔软，但会增加供区瘢痕及并发症。自体皮瓣重建乳房对于放疗的耐受性优于植入物。自体皮瓣乳房重建技术主要有三种:

1 带蒂组织瓣技术，包括背阔肌肌皮瓣、单蒂或双蒂TRAM技术，胸背动脉穿支皮瓣技术等。

2 游离组织皮瓣技术，包括游离腹壁下动脉穿支皮瓣(BIEP)，游离的腹直肌肌皮瓣(TRAM)等。

3 自体组织瓣联合假体植入技术，主要以背阔肌肌皮瓣联合假体植入技术为主。

目前，乳房重建术式已非常成熟，手术方式的选择更加多样化，越来越多保留乳头乳晕复合体的“假体置换”已应用于临床。自体脂肪注射也已获得广泛认可，其适用于那些乳房体积中等偏小的患者，需进行2~3次的脂肪注射，或者乳房体积较大的患者，在假体或者自体皮瓣重建的基础上辅助脂肪注射进行局部修饰。

上述手术方式不仅可以恢复女性形体美、增强患者自信心、提升生存质量，而且可以减少缺失乳房后所导致的心理痛苦。术后患者的满意度、幸福感也会随着时间的推移进一步提升。

一个世纪以来，乳腺癌外科手术经历了从大到小，从切乳到保乳，从根治到微创整形重建的历程，外科手术的变化历程主要源于对乳腺癌分子生物学行为认知水平和综合治疗水平的提高。从经典乳腺癌根治术于十九世纪末被提出，此种手术方式使患者5年生存率提高了10%~25%。到20世纪60年代左右，扩大根治术的实施不仅没有提高生存率，还使术后并发症显著增加。随后提出的改良根治术则缩小了手术范围，使胸大肌、胸小肌得以保留，并能够达到与经典根治术相同的疗效。

20世纪70年代，Fisher提出乳腺癌是一种全身性疾病理论，单纯扩大手术切除范围并不能进一步改善生存。随着乳腺癌综合治疗方案（放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗）的实施，使保乳手术成为可能。1981年米兰癌症研究所的随机对照试验与NSABPB-06试验均显示乳腺癌的象限切除、腋窝淋巴结清扫术加放疗与改良根治术相比，其生存获益相当。1990年米兰的长期随访结果再一次表明，保乳手术可作为早期乳腺癌的治疗手段之一。

目前，在欧洲国家保乳手术已成为早期乳腺癌的首选术式，此外，《NCCN乳腺癌诊治指南》及《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》均推荐早期乳腺癌是保乳手术的适应证。而区域淋巴结的处理则根据临床评估选择前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。NSABP B-32、Milan、 ALMANAC等研究证实，临床腋窝淋巴结阴性的患者，前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫术的局部复发率、无病生存率、总生存率相似，并且术后并发症(上肢感觉异常、上肢水肿等)的发生率，前哨淋巴结活检组明显降低。Z0011研究表明，对于临床T1~T2期，接受保乳手术并计划行放疗及全身治疗的患者，1~2枚前哨淋巴结宏转移，可豁免腋窝淋巴结清扫。

近年来，随着乳腺癌综合治疗水平的提高和乳腺外科的发展，结合整形外科的理念和手段，在保证肿瘤安全性的前提下对患者乳房进行整复或美容手术是乳腺外科领域的重要发展。越来越多的循证医学证据表明，在部分或全乳房切除的同时或延期行乳房重建手术，不仅不会影响患者的预后，还可以获得良好的美容效果，改善患者的生活质量。一项乳腺癌术后乳房重建的回顾性研究显示，重建术后局部复发率为1.7%~9%，与全乳房切除术后不接受乳房重建患者的局部复发率无统计学差异。

在亚洲人群中，Park等对接受全乳房切除进行即刻重建手术及未进行重建手术的研究结果表明，两组患者5年无局部复发生存率及无病生存率相似。复旦大学肿瘤医院对951例重建患者进行26.6个月中位随访后发现，仅2%患者发生局部区域性复发。

总体而言，目前的数据显示，乳房重建并不会影响肿瘤的安全性和患者的生存。还有一些研究发现的复发高危因素均与乳房重建技术本身没有关系，而与肿瘤的生物学特征或分期等有关。目前已有多项研究显示，通过BREAST-Q、MBROS-S等问卷调查，表明乳腺切除术后乳房重建不影响患者肿瘤安全性，并能较大程度地提高患者的生活质量。全乳切除术后的乳房重建已被列入《NCCN乳腺癌的诊治指南》中，重建方式应针对患者自身条件和乳房局部所保留的组织量进行个性化选择。

文稿来源《 乳腺癌的真相》，名誉主编：江泽飞、尉承泽，主编：郝晓鹏、王涛、王建东、张少华。如有抄袭、侵权行为，一经发现，将保留法律诉讼权利。如需转载本文，请邮件联系cherimm@163.com。我们欢迎您分享转发，帮助更多的乳腺患者。