乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，目前主要的治疗手段包括手术治疗、放射治疗（以下简称放疗）、化学药物治疗（以下简称化疗）、内分泌治疗和靶向治疗等。随着治疗手段的不断改进，目前我国乳腺癌患者的5年生存率为83.2%，10年提高了7.3%。越来越多的循证医学证据表明，乳腺癌患者营养状态与疾病治疗效果、复发风险、死亡风险及生活质量等密切相关。适当的营养治疗不仅帮助乳腺癌患者保持良好的营养状态和生活习惯、增加治疗耐受性、改善治疗效果、提高生活质量，而且可降低乳腺癌患者的复发和死亡风险。乳腺癌患者的营养监测与治疗不容忽视，应当与抗肿瘤治疗并重。
营养不良包括营养不足和营养过剩（超重和肥胖）两个方面。通常肿瘤营养不良特指营养不足，但是乳腺癌相关营养不良的情况更适合从营养不足和营养过剩两方面阐述。乳腺癌患者营养不足的发生率明显低于其他常见恶性肿瘤。法国一项关于恶性肿瘤患者营养不良（营养不足）患病率的调查研究显示，乳腺癌患者营养不足的发生率为20.3%，明显低于食管和/或胃（60.2%）以及胰腺（66.7%）等部位肿瘤营养不良（营养不足）的发生率；我国报道的乳腺癌患者营养不足的发生率低于10%。相对营养不足而言，乳腺癌患者营养过剩的发生率更高，国内外的研究结果均显示乳腺癌患者，尤其是绝经后的乳腺癌患者，营养过剩的发生率在50%以上。营养过剩可引起身体损伤、生活质量下降、治疗相关不良反应增加以及持久的心理社会问题等不良后果。有研究显示，肥胖可使乳腺癌全因死亡率增加33%，与体质指数正常的女性相比，绝经后肥胖女性乳腺癌发生风险增加20%～40%。
1 证据
1.1 评估及诊断工具
乳腺癌确诊后应进行营养风险筛查及营养评估，一旦发现营养不良，立即采取有效的营养治疗措施，并且在整个疾病过程中定期进行随访。营养风险筛查及营养评估的方法应具有简单、经济、可靠的特点。欧洲临床营养与代谢学会（European society for parenteral and enteral nu‐trition，ESPEN）指南推荐采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002），我国也较多使用NRS 2002作为营养风险筛查工具。患者主观整体评估（patient‐generated subjective global assessment，PG‐SGA)是专门为肿瘤患者设计的营养评估方法，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用。乳腺癌患者在治疗过程中及治疗后，特别是在手术前，建议应用NRS 2002进行营养风险筛查、PG‐SGA进行营养评估，以便根据患者的营养状况、饮食习惯、时间安排、活动特点、文化偏好及个人需要采取个体化的营养治疗方法。
1.2 能量需求
《中国肿瘤营养治疗指南2015版》和ESPEN指南指出，肿瘤患者能量摄入推荐量与普通健康人无异，建议卧床患者给予20～25 kcal/(kg·d）的能量供给；有活动能力的患者应给予25～30 kcal/(kg·d）的能量供给。Zuconi CP等对17例乳腺癌患者和19例健康女性进行了营养评估，结果显示乳腺癌患者的REE与健康女性相似，可根据25 kcal/(kg·d）的快速公式计算。
考虑到大多乳腺癌患者的活动能力不受限，能量需求与健康女性相似，通常情况下建议乳腺癌患者能量供给为25～30 kcal/(kg·d)。乳腺癌患者的能量需求也会受到饮食、生活习惯、运动量、体重、肿瘤负荷状态、机体代谢状态等多种因素的影响，必要时需要根据具体情况进行个体化的动态调整。
蛋白质是人体重要的组成成分，在生命活动中发挥着重要的作用。ESPEN指南推荐肿瘤患者的蛋白质摄入量至少1.0 g/(kg·d)，根据情况可增加至1.5 g/(kg·d)。在缺乏运动和存在全身性炎症反应的情况下，蛋白质目标供给量可达到1.2～2.0 g/(kg·d)。《中国肿瘤营养治疗指南》（2015版）建议肿瘤患者蛋白质供给量为1.0～1.5 g/(kg·d)，严重消耗者可将蛋白质供给量调整至1.5～2.0 g/(kg·d)。
研究表明，抗肿瘤治疗过程中由于不良反应导致的恶心、呕吐、食欲减退、虚弱乏力，会使乳腺癌患者体力活动减少，引起体重和脂肪组织增加，瘦体组织明显减少，增加并发症的数量和严重程度。这种以脂肪量增加和肌肉质量、力量减少为特征的体重增加，称为肌肉减少性肥胖（sarcopenic obesity,SO)，可通过补充足量的蛋白质1.2～1.5 g/(kg·d）预防。基于上述证据，建议乳腺癌患者蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/(kg·d)，存在严重消耗的乳腺癌患者，蛋白质摄入量可调整至1.5～2.0 g/(kg·d)。
2 抗肿瘤治疗相关的营养治疗
2.1 手术及放化疗
手术治疗是乳腺癌最常见的治疗手段之一，营养不良可增加术后并发症风险和死亡风险。陈兰将48例手术治疗的乳腺癌患者随机分成观察组（常规护理联合营养治疗）和对照组（常规护理），研究结果发现，观察组伤口愈合率显著高于对照组，愈合时间显著短于对照组。Eda K等开展的一项小规模随机研究，将40例乳腺癌放疗患者随机分成两组，试验组患者每日口服谷氨酰胺15 g，对照组患者接受安慰剂治疗，评估放疗引起的皮肤不良反应。Rubio I等对17例术后接受放疗的乳腺癌患者进行相似的研究，试验组患者每日口服谷氨酰胺0.5 g/kg。两项研究得出相似的结论，试验组皮肤不良反应（多为1级）的发生率明显低于对照组（多为2级）。
Cihan YB对456例接受辅助放化疗的乳腺癌患者进行回顾性分析发现，体质指数与患者总生存率显著相关。体重过轻或肥胖的乳腺癌患者，总生存时间短于正常体重者。Abdollahi R等开展的一项单中心随机试验，将150例化疗的乳腺癌患者随机分为接受膳食干预、营养教育的干预组（n＝73）和对照组（n＝67），研究结果显示，膳食干预、营养教育的干预组的胃肠道不良反应发生率明显下降。
2.2 内分泌治疗
接受内分泌治疗的乳腺癌患者，尤其是接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者，容易出现骨质流失，甚至发生骨折。一项前瞻性队列研究，纳入211例乳腺癌患者和567例对照，评估两组受试者骨质丢失情况，中位随访时间5.8年。单用芳香化酶抑制剂和化疗联合芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者与对照组相比，骨质丢失和骨质疏松症的风险比（hazard ratio，HR）分别为2.72和3.83。Nissen MJ等研究也发现，乳腺癌患者骨矿物质含量减少与年龄较大、应用芳香化酶抑制剂进行内分泌治疗显著相关。胡兰等通过对151例乳腺癌患者骨丢失情况的调查发现，骨量减少患者中正在应用芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者占66.67%。随着治疗时间的延长，骨折风险增加。建议在芳香化酶抑制剂治疗之前，就应进行骨折风险评估，改变生活方式以及补充钙和维生素D。
3 膳食相关的营养治疗
目前文献中对乳腺癌患者进行肠外、肠内营养的报道较少，可能与大多数乳腺癌患者在治疗期间均可经口进食相关，合理膳食在乳腺癌患者的治疗过程中发挥着重要作用。
3.1 饮酒增加乳腺癌的发生风险
一项关于酒精摄入与乳腺癌的研究，共纳入来自53个流行病学研究的58 515例浸润性乳腺癌患者和95 067例对照，发现每天酒精摄入量为35～44 g的女性与不饮酒的女性相比，乳腺癌的发生风险增加32%；如果每天酒精摄入量≥45 g，与不饮酒的女性相比，饮酒女性乳腺癌发生风险增加46%。酒精摄入量每天增加10 g，乳腺癌发生的相对风险增加7.1%。一项中位随访时间为10年的前瞻性研究发现，与不饮酒女性相比，每天摄入酒精≥30 g的女性患乳腺癌风险增加32%，而患浸润性乳腺癌风险增加43%。另一项前瞻性队列研究，对105 986例女性进行长达近30年的随访，其中7 698例女性被确诊为浸润性乳腺癌，研究发现平均每天酒精摄入量为5.0～9.9 g，乳腺癌的发生风险增加15%。
3.2 饮食中ω‐3与ω‐6多不饱和脂肪酸相对摄入比增加能够降低乳腺癌发生风险
一项meta分析，纳入20 905例乳腺癌患者和883 585例对照，发现每增加100 mg的ω‐3多不饱和脂肪酸（ω‐3 polyunsaturat‐ed fatty acid，ω‐3 PUFA）日摄入量能降低5%的乳腺癌发生风险。一项来自我国上海女性健康研究中心的前瞻性队列研究，基线纳入72 571例无肿瘤参与者，研究过程中确诊712例乳腺癌。研究发现ω‐3 PUFA与ω‐6多不饱和脂肪酸（ω‐6 polyunsatu‐rated fatty acid，ω‐6 PUFA）相对摄入量与乳腺癌发生风险显著相关，即ω‐3 PUFA低摄入、ω‐6 PUFA高摄入与ω‐3 PUFA高摄入、ω‐6 PUFA低摄入的女性相比，患乳腺癌的风险增加了1.06倍，提示ω‐6 PU‐FA与ω‐3PUFA的相对量可能对乳腺癌发病风险更重要。
另一项meta分析，纳入274 135例成年女性，其中8331例确诊为乳腺癌，发现摄入ω‐3/ω‐6PUFA比值高的人群的乳腺癌发病风险明显降低，饮食中ω‐3/ω‐6 PUFA比值每增加10%，乳腺癌发病风险下降6%。血清中ω‐3/ω‐6 PUFA比值每增加10%，乳腺癌发病风险随之降低27%。
3.3 低脂奶制品或增加奶制品的摄入频率均有可能降低乳腺癌发生风险
奶制品作为日常生活中优质蛋白和钙质的主要来源，是生活中最为常见的食品，与乳腺癌的发生风险有一定的相关性。一项meta分析显示酸奶和低脂奶制品降低了乳腺癌的发生风险，HR分别是0.91和0.85。另一项病例对照研究发现，低脂牛奶可能降低乳腺癌的发生风险。一项关于中国北部和东部地区妇女每周乳品摄入频率与乳腺癌发生风险之间关系的病例对照研究，共纳入1 286例乳腺癌患者和1 461例对照，发现每周摄入牛奶的频率与乳腺癌发生风险呈显著负相关，与摄入奶制品频率低于每周1 d的妇女相比，每周3～4 d食用乳制品的妇女乳腺癌发病率降低了31%，而每周5～7 d食用乳制品的妇女乳腺癌发病率降低了47%。
3.4 含咖啡因的咖啡可以降低绝经后女性乳腺癌的发病率
一项纳入13项前瞻性队列研究的meta分析发现，咖啡摄入量与绝经后乳腺癌发生风险降低有显著相关性。另一项瑞典的多中心前瞻性临床试验，纳入42 099例30～49岁健康女性，随访过程中共确诊1 565例乳腺癌，发现每天喝3杯以上的咖啡（每杯约150 mL，含103 mg咖啡因）与整体乳腺癌以及雌激素受体阳性/孕激素受体阴性乳腺癌的发生率呈负相关。一项纳入37篇文章59 018例乳腺癌患者的meta分析显示，咖啡/咖啡因摄入和绝经后女性乳腺癌风险呈负相关。咖啡摄入剂量增加2杯/d，乳腺癌风险降低2%；咖啡因摄入增加200 mg/d，乳腺癌风险降低1%。一项欧洲前瞻性调查研究发现，摄入含咖啡因的咖啡可明显降低绝经后女性患乳腺癌的风险（HR＝0.90)。
3.5 大豆食品可降低乳腺癌的死亡和复发风险
一项纳入5 042例女性乳腺癌患者的队列研究，中位随访3.9年，发现增加大豆蛋白或大豆异黄酮的摄入量均可降低乳腺癌的复发率和死亡率。大豆蛋白摄入量最高四分位数与大豆蛋白摄入量最低四分位数的5年死亡率分别为9.2%和13.1%,5年复发率分别为8.9%和13.0%。这项研究发现大豆食品的摄入是安全的，但当大豆蛋白的摄入量超过11 g/d时，增加大豆食品的摄入量对降低死亡率和复发率没有额外的益处。
一项对9 514例乳腺癌患者随访7.4年的研究发现，较高水平的大豆摄入可使乳腺癌复发风险降低25%。另一项针对6 235例女性乳腺癌患者进行饮食异黄酮摄入量与乳腺癌全因死亡率的研究，中位随访时间9.4年，发现膳食中异黄酮摄入量最高四分位数和最低四分位数相比，异黄酮摄入量高的乳腺癌患者全因死亡率下降了21%。
4 体重管理相关的营养治疗
越来越多的证据证实，肥胖与乳腺癌的发生风险增加和不良预后相关。一项来自美国的前瞻性研究发现，乳腺癌死亡的患者有明显的肥胖趋势。一项包含82项临床研究230 000例乳腺癌患者的meta分析也指出，肥胖与乳腺癌的不良预后明显相关，且不受患者的月经状况和激素受体表达情况影响。一项研究共纳入体质指数正常的绝经后女性3 460例，中位随访时间16年，182例确诊为乳腺癌，研究发现脂肪含量最高的四分位数乳腺癌患者比脂肪含量最低的四分位数患者乳腺癌发生风险增加近90%。我国华东地区开展的一项病例对照研究，纳入492例受试者，包括123例乳腺癌患者和369例对照，证实肥胖是女性乳腺癌的危险因素。
Reeves M等开展了一项关于乳腺癌患者进行减肥干预的随机对照研究，纳入90例乳腺癌患者，随机分为减重干预组（通过电话指导饮食控制及增加体力活动）和常规护理组。干预组的平均体重明显低于常规护理组，较基线期减重3.7%。脂肪质量和腰围较常规护理组也有明显下降趋势，干预组的疲劳状况得到明显改善。减肥干预措施对女性乳腺癌患者来说是可行、可接受和安全的，并且可以带来其他健康获益。一项纳入25 624例患者长达14年的关于体育锻炼与乳腺癌发生风险的研究，结果表明，适当的体力活动能够明显降低乳腺癌患病风险。一项系统回顾分析，包括目前在研的10项临床试验，也发现体重监测对于乳腺癌患者是可行的，并且有可能带来获益。
建议乳腺癌患者通过以下方式进行体重管理，以维持健康体重（体质指数18.5～23.9 kg/m2）：每2周定时（早晨起床排便后空腹）监测体重1次并记录。每周至少150 min的中等强度体力活动（每周5次，每次30 min）；每周至少2次力量性训练（大肌群抗阻运动)。建议增加蔬菜、水果和全谷类食物、优质蛋白的摄入，限制酒精、红肉和加工肉制品的摄入。
5 结论与建议
①乳腺癌患者确诊后应进行营养风险筛查与营养评估，发现营养不良时应立即进行营养治疗，并在疾病过程中定期监测。
②乳腺癌患者营养风险筛查推荐采用NRS 2002，营养评估推荐采用PG‐SGA量表。
③乳腺癌患者能量供给为25～30 kcal/(kg·d)，必要时可根据具体情况进行个体化的动态调整。
④乳腺癌患者蛋白质的摄入量为1.2～1.5 g/(kg·d)，存在严重消耗的患者蛋白质的摄入量可增至1.5～2.0 g/(kg·d)。
⑤口服谷氨酰胺可降低放疗引起的皮肤不良反应。
⑥膳食干预和营养教育可以减轻乳腺癌患者化疗相关的消化道不良反应。
⑦建议接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者要进行骨折风险评估并给予相应预防及治疗措施，改变生活方式以及补充钙和维生素D。
⑧饮食中ω‐3 PUFA与ω‐6 PUFA相对摄入比增加、低脂奶制品的摄入或增加奶制品的摄入频率可能降低乳腺癌的发生风险，摄入含咖啡因的咖啡可以降低绝经后女性乳腺癌的发病率，食用大豆食品可显著降低女性乳腺癌的死亡和复发风险。
⑨应监测乳腺癌患者体重，进行体重管理，维持健康体重（体质指数18.5～23.9 kg/m2）。
⑩维持健康体重的干预措施：每2周定时（早晨起床排便后空腹）监测体重1次并记录。每周至少150 min的中等强度体力活动（每周5次，每次30 min）；每周至少2次力量性训练（大肌群抗阻运动)。建议增加蔬菜、水果和全谷类食物、优质蛋白的摄入，限制酒精、红肉和加工肉制品的摄入。
参考：[引文]李薇.乳腺癌患者的营养治疗专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2021,8(4):374-379.
图片来源：摄图网
