40岁以上女性检查项目的选择
2020-06-28 浏览:5414

赵某,女,36岁,无意中发现左乳外侧肿块,于某医院门诊行三维乳腺超声检查,报告提示:左乳低回声团块(BI-RADS4B级),左腋下可疑淋巴结肿大。医生建议行乳腺X线检查,待结果回报后行乳房肿物穿刺活检。

全球范围内乳腺疾病的发生率逐年升高,在我国每年有大约17万例浸润性乳腺癌新病例,预计到2021年乳腺癌病例将上升到每10万女性就有100例以上。乳腺超声、乳腺X线等辅助检查已经成为一种常规筛查手段。<40岁女性常规首选乳腺超声检查,>40岁女性可首选乳腺X线检查或与乳腺超声联合。

一、乳腺X线

乳腺X线已经成为乳腺肿瘤筛查的一项重要检查, 对早期乳腺癌的发现和诊断具有重要价值。

常规建议: 40~49岁女性,每年行1次乳腺X线检查;50~69岁女性,每1~2年行1次X线检查;≥70岁女性,每2年行1次乳腺X线检查。但对于部分乳腺癌高危人群,临床医师根据具体情况选择检查时间,不单纯受年龄限制,如果必要的话还可行MRI检查。乳腺癌X线主要表现包括:肿块、钙化、不对称致密、结构扭曲等。

(一)肿块

乳腺X线主要从4个方面评价肿块性质:大小、形态、肿块边缘和密度。其中以边缘征象(如毛刺征、浸润等)判断肿块性质及进行BI-RADS分类最为重要。

(二)不对称致密

1.团状不对称致密:乳腺X线片上表现为大范围的团状致密影,常代表乳腺组织正常变化,或为激素替代治疗后的结果。一般情况下,无须进行处理。但是临床可触及乳腺局部不对称组织时,常提示病变可能。

2.局灶性不对称致密:乳腺X线片上局灶性不对称致密影较团状不对称致密范围要小,可能为正常腺体组织,常需进一步检查以排除真性肿块可能。

(三)结构扭曲

结构扭曲可以是正常乳腺结构也可以是肿块,不对称致密或钙化的伴随征象。需临床医生结合触诊来判断,必要时可结合MRI检查。

(四)钙化

1.形态上可分为典型良性钙化(皮肤血管钙化、中空状钙化等)、可疑钙化(粗大不均质钙化、无定形钙化等)、高度恶性钙化(分枝状、多形性钙化等)。

2.分布类型上包括弥漫或散在分布、簇状分布、区域性分布、线样分布、段样分布。其中线样钙化、段样钙化多为恶性钙化可能,恶性钙化常表现为3个不均质,即形态不均质、大小不均质、密度不均质。钙化诊断需要有经验的医生通过观察乳腺X线片结合钙化形态和分布类型,考虑患者是否需要手术治疗或定期观察。

(五)合并征象

如肿块合并钙化或结构扭曲,多为恶性病变可能,常需进一步检查。

乳腺X线检查后若为非腺体致密型乳腺,且乳腺X线诊断分级为BI-RADS 1、BI-RADS 2、BI-RADS 3类,则只需定期复查。若为腺体致密型乳腺,则应行乳腺超声检查,综合超声诊断结果决定进一步诊疗方法。对于部分乳头溢液患者,可经X线引导行乳腺导管造影,能更直观地对乳腺导管内病变进行诊断。

BI-RADS分类是乳腺影像报告与数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System) 的简称。BI-RADS的提出是为了使乳腺超声和乳腺X线的检查和诊断更加规范和标准化,以便于临床医生对患者乳腺病变做出更有利的综合诊断和治疗。

乳腺X线BI-RADS分类:

BI-RADS 0:需要召回综合其他影像学检查进一步评估或与前片相比较。

BI-RADS 1:阴性,乳腺未发现异常。

BI-RADS 2:发现良性病变,包括血管钙化、钙化的纤维腺瘤、乳房植入体、金属异物(保乳术后金属夹)等,未发现恶性可能的乳腺X线表现。

BI-RADS 3:恶性可能性为0% ~ 2%,几乎为良性病变可能,建议短期复查(根据患者情况可考虑每3~6个月复查1次)。

BI-RADS 4:恶性可能性为2% ~ 95%,其中包括:

4A:恶性可能为2% ~ 10%。

4B:恶性可能为10% ~ 50%。

4C:恶性可能为50% ~ 95%。

BI-RADS 5:恶性可能为≥95%,适当采取临床措施(穿刺、手术等)。

BI-RADS 6:经活检病理证实为恶性,需积极采取治疗。

注: BI-RADS 4级及以上分类,建议患者积极采取临床干预,以明确病变性质。

二、乳腺超声

乳腺超声已经成为一种普通且技术较为成熟的检查,通过乳腺超声,临床医生可直接观察乳房内部情况,对于病变可以有更加直观且准确的观察和判断。乳腺超声检查没有年龄、性别的限制,对于孕期、哺乳期、儿童、男性的乳房,尤其是对于致密型腺体的女性均适用,且无检查间隔时间限制。但是,对于乳腺微钙化的诊断,超声便不及乳腺X线敏感,而且乳腺超声检查对于操作者的技术及经验要求较高,超声仪器的分辨率对于超声诊断也有一定的影响。

下面简单介绍几种超声下乳腺常见病变的典型表现:

(一)乳腺腺病

乳腺腺病又称乳腺增生症,多见于育龄期女性,常表现为乳房胀痛,月经前期更明显。超声表现:多为散在分布的低回声条带,局部可融合形成结节,内部无明显血流信号,经过短期复查可消失或无明显变化。

(二)纤维腺瘤

纤维腺瘤是一种良性肿瘤,常见于青年女性。超声表现:多呈圆形或椭圆形低回声团块,边界清晰,有包膜,内部可见血流信号。

(三) 乳腺癌

超声表现:典型表现为病变形态多不规则,边界不清,边缘不规则或呈毛刺样,其内可见点状强回声或无回声区,向前可侵及Cooper韧带,向后可侵及胸肌筋膜,内部可见丰富血流信号或粗大穿支。

乳腺超声对腋窝及锁骨上下淋巴结的诊断具有较高的特异性,通过对淋巴结结构的观察,判断有无淋巴结转移可能(如淋巴结门是否存在,皮髓质有无增厚、变薄等)

乳腺超声BI-RADS分类:

BI-RADS 0:需要综合其他影像学检查进一步评估。

BI-RADS 1:超声影像未发现异常。

BI-RADS 2:发现良性病变,包括囊肿、纤维腺瘤、乳房植入体等,常规复查即可。

BI-RADS 3:恶性可能性为0% ~ 2%,良性病变可能,建议短期复查(根据患者情况可考虑每3~6个月复查1次)。

BI-RADS 4:恶性可能性为3%~94%,其中包括:

4A:恶性可能为3% ~ 10%。 

4B:恶性可能为11% ~ 50%。

4C:恶性可能为51% ~ 94%。

BI-RADS 5:恶性可能为≥95%, 适当采取临床措施(穿刺、手术等)。

BI-RADS 6:经活检病理证实为恶性,需积极采取治疗。

注: BI-RADS 4级及以上分类,建议患者积极采取临床干预,以明确病变性质。

三、乳腺核磁

乳腺核磁在日常乳腺疾病中的筛查和诊断中应用较少,并没有成为常规乳腺癌筛查的方法。但是在乳腺超声和乳腺X线检查不能确定病变时或具有乳腺癌高风险者,可考虑乳腺核磁进一步检查。对于具有保乳意愿的乳腺癌患者,综合核磁检查更能对病灶进行综合评估,达到更安全的保乳切缘,及时发现隐匿病灶。对于进行新辅助化疗的患者,核磁也可作为化疗疗效评估的手段。由于乳腺X线及超声检查均对乳房造成压迫,尤其是乳腺X线,所以乳腺核磁也是行隆乳术后女性进行乳房体检的一种优选检查。

乳腺X线、乳腺超声和乳腺核磁均是乳腺癌术后定期复查的影像学手段,通过不同的优势互补,以达到对乳腺癌复发及转移的早期发现。

四、定位活检

经影像学引导下的定位活检(图3-4)是通过无缝线切口单次穿刺和多次取样,可将病变部分或全部切除,进行病理定性或进行免疫组化检测。

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图3-4超声引导下活检

经乳腺超声或X线检查后提示BI-RADS 4级及以上分级病变者,均可考虑行影像引导下的组织活检,对发现的可疑病变取活检进行病理定性,可以更好地指导后续治疗方式选择(包括手术、新辅助化疗或定期复查)。而且穿刺活检具有创伤小、并发症少的特点,且不会对乳房外形造成影响,所以,定位活检已经成为乳腺疾病一种常规的、可靠的诊断方法。

定位活检方式主要包括粗针活检、细针活检和真空负压抽吸活组织检查,它们的适用范围如下:

粗针活检 主要用于经超声引导下的乳房肿物穿刺,对乳腺可疑微钙化的活检可在乳腺X线下进行。

细针穿刺 常用于对可疑腋窝淋巴结的穿刺,行针吸细胞学穿刺,进行病理诊断。

真空负压抽吸活组织检查 即麦默通微创旋切术,经超声引导可完整取出病变组织,但费用较高。

浅表肿物活检如图3.5所示,深部肿物活检如图3.6所示。

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图3-5浅表肿物活检

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图3-6深部肿物活检

乳腺疾病的穿刺活检由于检出组织有限,故也存在假阴性率(假阴性是指活检结果为良性,病理证实为恶性。假阴性率是指在活检中所有诊断为良性的病变中乳腺癌所占的比例)的可能,所以,即使穿刺病理诊断为良性病变,也应结合临床医生的判断,考虑是否行手术治疗。对于可疑钙化,可在术前经乳腺X线在病变周围放置钢丝进行精确定位,以利于术中完整切除钙化区域腺体。

此外,我们还可经超声引导对一些乳腺良性病变进行治疗处理,如对乳腺囊肿的穿刺抽液治疗、乳房脓肿或积液进行引流,麦默通微创旋切术不仅可作为一种活检手段,也可作为乳腺纤维腺瘤的一种治疗手段,尤其适用于患有纤维腺瘤的年轻女性,既达到了治疗目的还不会影响美观。

五、研究前沿

乳腺超声造影技术是通过静脉注射造影剂后观察病变处血流灌注情况及分析病变处血流动力学参数来进行乳腺良恶性疾病的鉴别。乳腺断层融合X线成像技术(DBT技术)是近年乳腺X线技术发展中一个新的里程,尤其适用于致密型乳腺女性,并且能够将假阳性的结构扭曲病变排除掉。乳腺疾病影像学技术的发展和进步,对于乳腺癌精准医学和个性化的治疗起到了巨大的推动作用,我们非常期待能够推广和应用。

医生说:

乳腺疾病的早期诊断主要依据越来越精湛的影像学技术,定期体检、早发现是提高乳腺癌治愈率的有效手段。在发现病变时积极地配合医生治疗,并且医生能够给予患者一定程度上的心理关注,共同面对,会使治疗变得更有温度。

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文稿来源《 乳腺癌的真相》,名誉主编:江泽飞、尉承泽, 主编:郝晓鹏、王涛、王建东、张少华。如有抄袭、侵权行为,一经发现,将保留法律诉讼权利。如需转载本文,请邮件联系cherimm@163.com。我们欢迎您分享转发,帮助更多的乳腺患者。

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