乳腺癌相关淋巴水肿，不仅需忍受患肢外观异常，还可导致上肢功能障碍，如肢体疼痛、麻痹、肩关节活动受限、上肢疲乏无力等痛苦，严重影响患者生活质量及工作，如不及时进行干预，还可反复发生蜂窝织炎及感染，进一步加重功能障碍。
1 淋巴水肿的分期
2020年《外周淋巴水肿诊疗的中国专家共识》将肢体淋巴水肿的病程分为四期：
Ⅰ期：和“静脉”水肿相比较，早期组织中聚集的水肿中，蛋白质含量比较高，水肿呈凹陷性，肢体抬高后水肿可消退。可能出现各种增殖细胞的增加；
Ⅱ期：肢体抬高后水肿不消退，在Ⅱ阶段的后期，随着皮下脂肪和纤维化的生成，水肿不再呈现凹陷性；
Ⅲ期：非凹陷性水肿，肢体增粗，质地变硬，皮下脂肪进一步沉积和纤维化；
Ⅳ期：又称象皮肿，属淋巴水肿晚期，病变软组织异常增生肥大，出现皮肤病变，如棘皮症、皮肤增厚角化、疣状增生。
以上Ⅰ～Ⅳ分期针对患肢，不包括受累的淋巴管和淋巴结在淋巴液淤滞状况下的病理变化进程。
国际淋巴学协会2020年最新发表的共识将淋巴水肿分为四期：
0期指尽管淋巴运输受损，组织液/成分发生细微变化，但肿胀等临床可识别症状仍不明显的亚临床期；Ⅰ期和Ⅱ期同上，Ⅲ期即为我国的Ⅳ期。
2 学会识别淋巴水肿
乳腺癌术后，淋巴水肿可能会逐渐或突然出现，最早术后几天内开始，术后数十年后仍有可能出现。
当患者在术后出现手臂变粗、衣服袖子变紧、肿胀，肩部活动受限、沉重、紧绷、麻木、酸痛、僵硬等症状，需及时到医院就诊以免水肿程度加重。
根据国际淋巴协会的标准， 将淋巴水肿根据其轻重程度分为三级：
轻度水肿：同健侧比较，患侧肢体体积增加5%～20%；
中度水肿：同健侧比较，患肢体积增加 20%~40%；
重度水肿：同健侧比较，患肢体积增加超过 40%。
3 淋巴水肿的治疗
1 物理治疗
该方法是临床主要应用的保守疗法。其基本原理是通过机械压力和物理热能改善局部微循环，促进淋巴液回流，同时降低并阻止纤维组织的增生，延缓和改善病情发展，达到治疗目的。
保守治疗首选治疗方法是综合消肿疗法（CDT），其治疗效果已得到临床医师的广泛认同。
（1）CDT
CDT是目前淋巴水肿的标准治疗，包括手法淋巴引流（MLD）、低延展绷带多层压力包扎（CBT）、针对性的消肿功能锻炼、皮肤护理及居家自我管理等综合治疗，是应用最久，疗效最为肯定的方法。
CDT治疗分为连续的两个阶段，第一阶段为强化治疗，包括皮肤护理、MLD、CBT。第二阶段通过持续的压力装置和MLD长期巩固效果，避免病情反复，故需要患者对治疗高度的依从性。
（2）气囊压迫疗法
此法将含有多房可充气腔体的袖套和袜套置于水肿肢体，间断地充气，从患肢远心端向近心端序惯性加压，驱使水肿液向心流动汇入血液循环，可减少肢体体积30%～47%。
压迫气囊不应单一使用治疗非凹陷性的淋巴水肿，因为持续的压力可破坏、闭塞为数不多的淋巴管、阻碍淋巴回流。
气囊压迫疗法目前仍缺乏大型的RCT研究和结论，建议与CDT配合维持治疗效果。
（3）高热烘绑治疗
肢体烘绑疗法由中国学者张涤生首创，起初为将患肢置于远红外烘疗机，加热至80～100℃，1小时/天，20天为一疗程。后改进为微波烘疗机，加热至40℃，30分钟/天，15 天为一个疗程。在治疗后仍用弹力绷带包扎患肢。
其作用机制包括热效应、机械效应和生物效应，可达到增强淋巴管输送淋巴液的能力的目的。
一般1～2个疗程后不仅使患肢周径恢复或接近正常，而且可以减少丹毒发作。
（4）光生物调节治疗（PBM）
PBM为使用非电离低水平激光治疗照射水肿区域，低强度波长激光可刺激淋巴管生成和运动，有助于高蛋白淋巴液的排除，刺激免疫系统，降低感染的风险。
PBM还可以软化纤维组织和手术瘢痕，减轻疼痛，减少手臂体积。
2.中医治疗
“急则治手三阴经之本，缓则治手三阳经之标”是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗思路。
从中医经络学分析，乳腺癌术后手三阴经的损伤是淋巴水肿发生的主要原因。手太阴肺经、手少阴心经、手厥阴心包经均至腋下或有分支至腋窝下。因乳腺癌手术位置为胸部和腋下，直接损伤的经脉便是手三阴经。且手三阴经与手三阳经气血相互贯通，手三阴经的直接损伤间接影响到手三阳经的气血流通，这是上肢淋巴水肿发生的重要机制。
在临床治疗时，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，在病情缓和或预防阶段，应直接施术于手三阴经。只有标本同治、调整机体的平衡，才能获得佳效。
3.药物治疗
（1）香豆素类药物/5,6-苯并-α-吡喃酮类
此类药物目前相关的研究数据仍存在争议，早期的研究中，使用6个月5,6-苯并-α-吡喃酮可使患者患肢水肿出现消退，而且疼痛紧束感和急性感染也得到改善。
但早期一项随访研究并未显示患肢体积有统计学差异。尽管关于香豆素（5,6-苯并-α-吡喃酮）的使用和益处仍存在一些重大争议，但迄今为止进行的大多数研究表明，香豆素（和其他苯并吡喃酮）与综合理疗结合使用时对治疗淋巴水肿有效。
另外的好处是它的低成本和患者口服药物的依从性高。
（2）中药治疗
中药治疗淋巴水肿尚处于研究阶段。
虽然相关研究显示，桑叶片、β-七叶皂甙钠等药物对淋巴水肿治疗有一定的疗效，但仍缺乏可靠的RCT研究结果。
类似的药物，如马栗树籽提取物（迈之灵）和地奥司明用于静脉-淋巴混合型水肿治疗的药物在治疗单纯淋巴水肿方面仍缺乏有效的循证医学证据。
姜龙等研究证明，中药熏洗能够利用药物煎煮产生的热效应渗透局部可以使药物直达病所，改善患肢局部循环，对改善肢体围度、皮下组织增厚度，疗效显著。
图片来源：摄图网
参考资料：
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