1  乳房重建与整形临床指南

1.1  乳房重建的目的

女性因各种原因，特别是接受乳房恶性肿瘤手术治疗和其他局部治疗后，可能造成乳房的缺失或乳房外形的毁损。乳房重建可以帮助乳腺癌患者重塑乳房外形、轮廓、解剖标志，恢复身体外形的完整性，并尽量实现两侧乳房外形基本对称。

1.2  乳房重建的指征

乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者。

1.3  乳房重建的类型

根据重建的时机，乳房重建可以分为即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3类。乳房重建可以在全乳切除的同时，通过一次麻醉过程完成，称为即刻重建。即刻重建的优点主要有：可以保留乳房原有的重要解剖结构，如乳房下皱襞、乳房皮肤甚至乳头乳晕；节省手术费用，患者不会经历失去乳房的痛苦。乳房重建也可以在全乳切除术后的数月或数年后进行，称为延期重建。

延期重建中受区的组织条件相对较差，患者经受了失去乳房的痛苦，对乳房重建有明确需求和心理准备，通常不会影响乳腺癌的治疗；但是需要多次手术，才能达到理想的美容效果。如果乳房全切术前无法确定是否术后需要放疗，可先植入扩张器，根据术后病理学诊断和辅助治疗等情况，择期更换永久乳房假体或选择自体组织乳房重建。

这种通过两个阶段完成的乳房重建，称为分期即刻乳房重建。乳房重建的时机选择取决于很多因素，包括医护团队的能力，以及患者的意愿、身体状况和肿瘤治疗方案。根据重建的材料，乳房重建可以分为自体组织（皮瓣）重建、植入物重建及联合两种材料（如背阔肌联合植入物）的重建。

1.4  乳房重建的原则与注意事项

⑴ 乳腺癌的手术方案决策应该遵循一定的顺序。早期乳腺癌保乳治疗与全乳切除相比，能够获得同样的远期生存效果；同时，总体手术并发症低于全乳切除±乳房重建，患者生活质量、术后满意度和费效比也有优势。因此，有保乳指征的患者应首先建议保乳治疗，而非乳房重建。

⑵ 乳腺癌手术后的乳房重建应该由一支专业的多学科团队完成，在术前对患者进行充分评估，评估内容包括：①肿瘤负荷；②肿瘤的生物学类型；③综合治疗方案；④既往疾病史（包括精神心理疾病史）；⑤药物服用史和吸烟史；⑥肥胖（高BMI和ASA指数）；⑦糖尿病；⑧高血压；⑨既往手术并发症史（如深静脉血栓等）。

这些因素决定了全乳切除方式、乳房重建的最佳时机和方法、手术与辅助治疗的顺序安排等。任何乳房重建手术不应该干扰乳腺癌的标准手术治疗及其他综合治疗；有长期吸烟史、肥胖的患者发生植入物和自体组织重建并发症的风险增加，因此建议将有长期吸烟史和BMI超重视为乳房重建手术的相对禁忌；炎性乳腺癌患者需要切除大量的乳房皮肤，其生物学行为不良，患者在接受新辅助系统治疗和全乳切除术后，需要尽快接受辅助放疗，应慎重选择即刻乳房重建。

患者应充分了解各种保乳整形和乳房重建手术的过程、风险和获益，可能面临的后续修整手术以及延期重建的可能性。主诊医师应尽可能提供手术效果的图示或照片，给患者和家属充足的时间进行讨论和决策，签字前患者对于手术预期效果有清晰的认识。

⑶ 保留皮肤的全乳切除可以使接受即刻乳房重建后乳房的美容效果得到极大的改善。证据显示，与传统的全乳切除手术比较，保留皮肤的全乳切除不会增加局部和区域的肿瘤复发风险。保留乳头乳晕复合体的全乳切除手术日益受到关注，其有助于提高乳房重建术后的患者满意度。回顾性研究显示，乳头乳晕复合体受肿瘤累及的比例较低，随访中重建患者该区域的局部复发率较低，有丰富经验的多学科团队可以开展保留乳头乳晕复合体联合即刻乳房重建术，建议限定疾病分期早、肿瘤与乳头有一定距离，术中乳头乳晕下病理学评估无肿瘤累及者；乳头Paget氏病提示乳头乳晕有肿瘤累及应作为禁忌证。伴有乳头血性溢液的乳腺癌不常规推荐保留乳头乳晕全乳切除。

⑷ 保乳手术过程中，通常采用肿块广泛切除或更大范围的区段/象限切除术，足够安全的切缘距离意味着切除较大范围的正常乳腺组织，有可能导致乳房局部腺体缺失，术后或放疗后出现乳房变形、乳头乳晕复合体移位等乳房外观的不满意。在不影响肿瘤局部治疗效果的前提下，术前由肿瘤外科医师或整形外科医师对乳房的缺损进行评估，并做好相应准备，术中采用肿瘤整形手术技术，运用容积移位或容积置换技术，在缺损部位进行局部的充填；根据肿瘤部位、乳房大小和乳房下垂情况设计相应的切口。

这一术式可以通过一次麻醉和手术过程完成，能在一定程度上改善乳房的形态与外观；与常规保乳手术相同，也需要在原术腔放置4~6枚惰性金属夹以备术后放疗时作为瘤床的标记。手术标本应该常规标记切缘，进行术后的病理学评估；应该在术前与患者充分沟通，一旦出现切缘阳性的情况，应补充进行区段切除，甚至可能行全乳切除，并考虑即刻乳房重建。

根据患者的乳房形态、患侧肿瘤整形保乳手术方式、意愿，可同期或分期实施健侧乳房对称性手术。肿瘤整形技术也可以在已经完成保乳治疗而存在乳房局部凹陷、乳头移位、轮廓畸形的患者中，采用延期的方式进行重建。针对保乳术后乳房畸形的患者，也可以采用游离脂肪移植技术进行局部外形修复，大样本回顾性研究证实，脂肪移植并未增加局部复发和远处转移的风险。已经接受放疗的乳房如存在明显畸形，局部皮瓣修复可能导致切口愈合不良、重建失败的风险，应考虑使用远处组织（皮）瓣进行修复重建，最为常用的是部分背阔肌肌（皮）瓣。

⑸ 全乳切除术后乳房重建的方法包括植入物、自体组织及联合上述两种材料。植入物重建可考虑两步法，即先行放置组织扩张器，再择期更换为永久假体；也可在部分乳房皮肤缺损不多的患者中，一步法即刻置入永久假体。植入物通常应该放置于胸大肌后方或前方；文献报道将植入物经合成补片或脱细胞真皮包裹后直接放置于胸大肌前方，能够保留完整胸大肌，减少术后疼痛，防止产生运动畸形，具有较低的包膜挛缩率，目前尚缺乏大样本长期的安全性研究数据。

植入物联合脱细胞真皮、合成补片（如TiLOOP BRA）可缩短组织扩张时间，有利于直接置入假体，改善重建乳房的外观，降低严重包囊挛缩的发生率，提高患者满意度。植入物首选硅胶假体，其手感、美观度要优于盐水囊假体；假体选择对于再造术后乳房形态具有决定性作用，应根据患侧的乳房体积形态选择合适的乳房假体，兼顾对侧乳房的对称度；近年来文献报道一种与乳房硅胶假体相关的罕见T细胞淋巴瘤，称为间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL），国内尚未见报道；如果患者在假体重建多年后出现突发的乳房疼痛、肿块、肿胀，应予以重视。

自体组织重建可以选择多种带蒂或游离皮瓣，转移至胸壁进行乳房塑形；最为常用的自体组织皮瓣包括：扩大背阔肌肌皮瓣、带蒂横型腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，TRAM flap）、游离横型腹直肌肌皮瓣（free transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，F-TRAM flap）、保留肌束的游离TRAM （muscle-sparing transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，MS-TRAM flap）、腹壁下血管穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator flap，DIEP flap）、臀上动脉穿支皮瓣（superior gluteal artery perforator flap，SGAP flap）等。游离皮瓣乳房重建涉及显微外科技术，以及游离皮瓣的术后监测团队的建立。

⑹ 乳腺肿瘤整形和乳房重建手术方案的决策过程中，还需要考虑到对称性手术方式，包括对侧乳房的缩乳成型、乳房提升、隆乳，联合脂肪移植技术，目的是达到双侧乳房的对称效果，这些手术可以考虑与患侧乳房重建分期进行，在部分患者中也可同期进行；乳头乳晕重建也是乳房重建手术的重要组成部分，通常延期实施，以便获得更为理想的对称度。术者与患者的沟通非常重要，乳房重建是一个有序的治疗过程，可能需要多次修整方能达到形态、轮廓美观、对称的最终目标。

1.5  术后放疗与乳房重建的关系

明确需要接受术后辅助放疗的患者，建议其考虑进行延期重建或分期乳房重建。放疗可能对重建乳房的外形造成不利影响，并有可能导致重建失败。有经验的团队可在与患者充分沟通的基础上行即刻重建后再给予放疗，一般建议采用自体组织皮瓣，以期降低放疗对重建乳房的影响程度。当考虑进行组织扩张和植入物即刻重建时，建议先放置组织扩张器，在放疗开始前或结束后更换为永久性假体。

假体置换手术在放疗前完成，能够降低切口相关的并发症和放疗期间的扩张器破裂风险。如果组织扩张器置换为永久假体在放疗结束后进行，建议在放疗后6个月左右，待放疗导致的皮肤反应缓解后为妥；采用这一策略，可能改善最终的重建乳房美观效果。近期有研究显示，胸肌前植入物乳房重建对放疗的耐受性更佳，但这一结论有待进一步大样本研究证实。曾经接受放疗的患者如果采用植入物重建，常发生较严重的包囊挛缩、移位、重建乳房美观度差和植入物暴露，因此，放疗后的延期乳房重建，不宜使用组织扩张器和植入物的重建方法，而应该首选自体组织皮瓣。

1.6  乳房重建术后评价系统

评估乳腺癌患者乳房重建术后满意度，不仅可以反映患者的生活质量，还可以指导临床医师对重建手术的选择和实施。对于乳房重建手术的效果评价中，推荐包含患者报告结局的测评工具。使用国外乳房重建术后满意度评估量表前，应使用经过授权、汉化和信效度检验的量表，应用于临床研究和临床实践。

目前应用比较广泛的患者报告结局工具主要有密歇根乳房重建结果研究满意度问卷（Michigan breast reconstruction outcomes study satisfaction questionnaire，MBROS-S）、密歇根乳房重建结果研究身体形象问卷（Michigan breast reconstruction outcomes study body image questionnaire，MBROS-BI）、乳腺癌治疗结局测评（breast cancer treatment outcome scale，BCTOS）和BREAST-Q问卷。建议术前对患者进行基线调查，术后3、12个月以及之后每年进行1次调查。

参考：中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）

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