引文
三阴性乳腺癌术后三年，发生肝转移；肝右叶切除，术后两年发现肺转移，该怎么办？终于，迎来新希望。
2012年，王阿姨从药厂退休。她膝下有一个女儿，有一个乖巧可爱的外孙女。和很多退休老人一样，她和女儿生活在一起，每天帮女儿打理家务、照顾外孙女，晚上跳跳广场舞，日子平静、幸福而美满。
疾病突如其来，平静生活被撕破
今时今日，何去何从
可是就在2012年的夏天，这种平静的生活被突如其来的疾病打破了！一天，王阿姨洗澡时无意发现右侧乳房有一个肿块。王阿姨以前身体挺好，也没有什么不良习惯，这些年来偶尔有个腰腿痛，但没什么大毛病，但家里人患病的经历，母亲患“食管癌”、妹妹患“乳腺癌”、姐姐患“甲状腺癌”，还是让王阿姨提高了警惕。
于是，去当地医院就诊，查乳腺彩超提示右乳腺占位，乳腺癌不能除外。这对于平时性格开朗的王阿姨一家无疑是晴天霹雳。王阿姨顿时失去了生活的信心，但是在家人的鼓励下，王阿姨来到烟台毓璜顶医院，行“右侧乳癌改良根治术”，术后病理：右乳切面见一灰红肿物2×1.5cm，多灶性癌，另见一癌灶呈浸润性导管癌Ⅲ级，1.7×1.5cm，浸润型导管癌Ⅲ级。免疫组化：ER(-)、PR(-)、HER2(-)、P53(-)、CK5/6少量细胞(+)、Ki67阳性指数2%。D2-40显示淋巴管内未见癌栓，乳头、深切线未见癌累及，腋窝淋巴结4/7枚、标记2水平淋巴结1/1枚见癌转移，标记3水平淋巴结1枚、胸肌间脂肪组织未见癌转移，病理分期：pT1N2M0。
坦然面对，积极抗争
癌症肝转移，生活多磨难
王阿姨在家人和医生、护士的开导、安慰下，终于接受疾病，接受治疗。王阿姨做完手术，积极治疗，规范完成了放化疗。治疗结束后王阿姨重拾了生活的信心，再次帮女儿打理家务、照顾孩子。孝顺的女儿也按时带母亲医院定期复查。多么希望这样的生活一直平静的过下去。可是三年后，癌症转移了。
2015年，王阿姨定期复查，提示肝占位（图1）。这无疑又给予王阿姨再次带来了巨大的心理压力，为给予母亲最好的治疗，女儿带着母亲跑边的大江南北多家医院，最后于北京301医院，腹腔镜下做了“肝右叶切除术”，术后病理提示乳腺癌肝转移。
图1：肝胆脾MRI：肝右叶占位性病变，结合病史，考虑转移瘤
术后1月至我院复查，不幸中的万幸，王阿姨完善相关检查均未见转移，术后行GP方案（吉西他滨1.6g d1,8+顺铂40mg d2-4/21d*6周期）辅助化疗6周期。王阿姨再次过上了正常人的生活。
一波未平，又起一波
癌症发生肺转移，路在何方
但是好景不长，厄运再次降临，2017-11-3门诊定期复查胸部CT：双肺多发结节，考虑转移瘤。如图2。
图2：双肺多发结节，考虑转移瘤
于是给与王阿姨，一线治疗：GP方案化疗6周期，每两周期复查，疗效评价SD。患者因化疗引起的胃肠道等不良反应拒绝进一步治疗，停止治疗3个月后复查提示肺转移灶较前增大，如图3。
图3：停一线GP方案化疗后复查肺部CT
精准医疗，双管齐下
不断探索，带来新的希望
这次肺转移真是击垮了王阿姨，反复多次化疗的胃肠道反应，致使王阿姨对化疗强烈排斥，坚决拒绝化疗，每日以泪洗面，孝顺的女儿看到母亲情绪低落，也无心工作。为了给予母亲治疗，女儿再次来到肿瘤内科门诊，接诊的刘主任建议口服小分子多靶点抗肿瘤药物安罗替尼，刘主任介绍到安罗替尼是一种小分子多靶点的抗肿瘤血管生成的药物，口服方便，副作用少，已在多种实体肿瘤治疗中取得很好的效果，延缓了肿瘤进展，延长了生存，同时有研究表明在晚期乳腺癌中也取得了不错的效果，但目前该药还没批准乳腺癌适应症且为自费药物，患者女儿听到此时就坚决说：我们要用！无论花费多少钱我们都要为母亲治疗！听到此刘主任也为患者女儿感动，充分沟通后于2018-09-10开始安罗替尼12mg po d1-14,Q21d，期间定期复查，如图4。
图4：安罗替尼治疗期间肺部CT检查
2018年9月至2019年7月口服安罗替尼共10月后复查胸部CT提示：PD。口服安罗替尼期间，患者生活状态良好，也没有明显不良反应，还能帮女儿打理家务，此次复查再次出现疾病进展，一家人的心再次悬了起来，怎么办啊？王阿姨还有没有希望？但患者女儿对母亲治疗从未放弃，可是母亲对化疗排斥，拒绝住院治疗，刘主任向患者及其女儿沟通，建议可考虑行完善全基因检测评估有无其他治疗手段。
全基因检测结果如图5。
图5：基因检测结果
检测结果提示bTMB 10.0Muts/mb，bTMB是血液肿瘤突变负荷的简称，被定义为每百万碱基中被检测出的，体细胞基因编码错误、碱基替换、基因插入或缺失错误的总数，近几年多项研究提示bTMB可以作为一个免疫疗效的潜在预测指标。患者bTMB为10，那么意味着PD-1单抗治疗可能有效。患者仿佛又看到了希望，2019-7-30予PD-1单抗，安罗替尼12mg po d1-14联合特瑞普利单抗240mg d1 Q21治疗至今，复查结果如表1和图6，也就是经过3个月的治疗，王阿姨肿瘤缩小明显，安罗替尼治疗的基础上联合免疫治疗，再次治疗有效。
表1：联合免疫治疗前后肺部病灶大小变化
图6：联合免疫治疗前后肺部CT对比
时光飞逝，寒冬已去，
春天不远，生命不息
春天的脚步近了，生命又是一幅生机勃勃的样子，家里又可以看到王阿姨忙碌着的身影，小外孙女欢乐的笑声，也带给这个家庭更多的生机。王阿姨，又重新燃起对生活的希望。女儿悬着的心，也开始慢慢放下来，似乎又回到了往常的生活，我们只愿这样平静而安宁的幸福，能够一直延续。
治疗方案
安罗替尼12mg po d1-14联合特瑞普利单抗240mg d1 Q21。
疾病转归
总体疗效评价SD，肿瘤缩小，安全性良好，不良事件均可控。
医生治疗感悟
王阿姨，是右乳腺癌术后（pT1N2M1 IV期）三阴性，双肺转移，肝转移瘤切除术后的一位病人，但是，可喜的是安罗替尼在晚期三阴性乳腺癌二线治疗获得了较长的PFS（10月），安罗替尼单药失败后，继续安罗替尼联合特瑞普利单抗治疗仍然有效；同时我们观察到患者的生活质量良好，不良事件发生率低并且可控，患者也对目前的治疗方案充满了信心。但是如何筛选三阴性乳腺癌免疫有效人群，依靠TMB?，PDL-1，or其他方法？再次进展后治疗，如何让病人获得更长更好的生存是我们面临的重要课题。
