前几天，到医院做完全面复查的刘女士心情异常兴奋，真切感受到了恢复健康的喜悦。

原来，两年前体检时，医生发现刘女士左侧乳房有一个花生米大小的“结节”，进一步检查确诊为乳腺肿瘤。这个消息对刘女士这样一个性格开朗、经常出入社交场合的中年女性来说，无疑是晴天霹雳。

据刘女士回忆说，她当时带着绝望的心情，去了当地三甲医院的乳腺专科进行了详细检查，经全面检查评估后，医生认为刘女士可行保乳术。手术非常成功，术后又经过放疗及化疗，之后多次周期复查显示其没有任何复发或转移的表现。这下，刘女士既保住了健康也保住了美丽。

也许有患友会说，不是每个人都有刘女士的幸运。看看身边乳腺癌的患者，大部分都是切掉了乳房，保乳术真的太少了。

的确，乳腺肿瘤一旦确诊，面临的第一个难题就是保乳、不保乳的选择与纠结。但，这个选择，是患者自己就能决定的吗？

保乳术的适应证与禁忌证

《保留乳房治疗专家共识(2020年版)》中，对于适应证和禁忌证，明确如下：

1 保乳治疗的适应证

主要针对那些有保乳意愿、切缘阴性且术后能够达到良好乳房外形效果的患者。

⑴ 临床Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌：肿瘤大小属于T1和T2分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比适当，术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌（同一个象限的多个病灶），也可尝试进行保乳手术。

⑵ Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）：经术前治疗降期后达到保乳手术标准时，也可以慎重考虑。

2 保乳治疗的绝对禁忌证

⑴ 妊娠期间放疗：对于部分妊娠期患者，可以在妊娠期完成保乳手术，放疗在分娩后进行。

⑵ 病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想外形。

⑶ 弥漫分布的恶性特征钙化灶。

⑷ 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理学切缘阴性者。

⑸ 炎性乳腺癌。

3 保乳手术的相对禁忌证

国际上多项指南和共识，将部分不太适合进行保乳手术的情形归纳为“相对禁忌证”。

共识专家组经讨论后建议按照“保乳术后与局部复发风险相关的因素”进行筛选和罗列，认为存在以下因素的患者，可以有选择地进行保乳手术，但需术前对患者进行详细说明并签署知情同意书，患者在充分知情的前提下可以选择行保乳手术。

⑴ 活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差。

⑵ 多中心病灶（是指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶，或病理学类型和分子分型完全不一样的两个乳腺病灶）。

⑶ 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围。

⑷ 肿瘤直径大于5cm者。

⑸ 侵犯乳头（如乳头Paget’s病）。

⑹ 已知乳腺癌遗传易感性强（包括BRCA1/2等已知的致病性突变），保乳术后同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）风险增加的患者。

保乳术会不会增加复发率？

对于患者来说，突然被告知可能患有乳腺癌时，所承受的打击可想而知。

很多符合保乳指征的患者，一旦听说保乳还是有一定理论上的复发率时，会毫不犹豫地选择“保命”。

有些患者在接受医生保乳建议的过程中，可能会受到方方面面的外来影响，如同期切除乳房患者的“负面”暗示；通过网络或微信群看到保乳后复发的真实案例等。

基于对保乳后复发的恐惧与焦虑，使得一些能够保乳的患者选择了切除乳房。这是国内保乳率低的主要因素。

研究发现，影响乳腺癌的术后局部复发和转移的因素有年龄、肿瘤大小、淋巴结状况及病理类型等。

多数研究发现，切缘不彻底会增加复发的机率，切缘距肿瘤过近则会增加了复发的危险。局部肿瘤复发是一种全身播散的局部表现，并不能完全归咎于切缘与肿瘤的距离。导致乳腺癌术后复发及短生存期的重要因素为HER－2基因过度扩增、低表达或缺失及P53基因突变。

《中国抗癌协会乳腺癌诊治治疗与规范（2019年版）》指出，早期乳腺癌保乳治疗与全乳切除相比，能够获得同样的远期生存效果；同时，总体手术并发症低于全乳切除+/-乳房重建，患者生活质量、术后满意度和费效比也有优势。

因此，指南推荐，有保乳指征的患者应首先建议保乳治疗，而非乳房重建。

小结

保乳手术创伤小，保留了乳房的基本外形，可以说，综合保乳治疗是乳腺癌治疗发展的必然趋势。

早期乳腺癌检出率的提高、术前辅助治疗的开展、病人综合素质的提高和审美意识的加强、医生对乳腺癌综合治疗观念的改变, 都将促使越来越多的病人接受保乳治疗。

但需要提醒的是，保乳术后需要放疗，即使局部复发率可控，但难免有个别少数患者因局部复发最终切除乳房。因此，在选择是否保乳时，应由医生在综合评估后，作出指导性建议。对于符合保乳指征的患者，如患者愿意接受保乳术，还要根据术中切缘有无肿瘤累及来综合判断后决定。

我们衷心希望每一位患者，都能和开篇的那位刘女士一样，定期做好乳房体检，早诊断早治疗，这样既保住了健康也留住了美丽，生活依旧多姿多彩。

图片来源：摄图网

参考资料

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