1 乳腺肿瘤整合医学的其他问题
乳腺癌属于中医“乳岩”范畴，是常见的危害生命健康的重要癌症之一，随着现代医学的发展和新型药物的不断出现，其治疗有效率与生存率显著提高。中医在乳腺癌的综合治疗中占有一定的地位，现已证实中医可以改善患者的症状，协同提高手术后恢复，减轻放疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗和分子免疫治疗的不良反应，并增加其疗效，调节患者的免疫功能和体质状况，防治肿瘤及肿瘤治疗相关的并发症，预防复发转移，提升生存质量，可能延长生存期，是乳腺癌治疗的重要辅助手段。
根据乳腺癌的发病机制和特点，结合转移辨证论治与“因人制宜”的方法，临床上主张“分期辨证”治疗，即采用围手术期、围化疗期、围放疗期和巩固（康复）期几个阶段，以“扶正”“祛邪”为治疗总则，涵盖乳腺癌治疗的全病程期。关于乳腺癌中医治疗的适宜人群是有明确指南的，对于具备西医治疗条件的患者以西医治疗为主，中医治疗为辅的中西医结合治疗方式；对于不适合或者不愿意接受西医治疗的患者，可采用单纯的中医治疗方式，其中临床无肿瘤康复期和晚期肿瘤姑息安宁疗护期，中医治疗是有益的补充。
中医治疗乳腺癌的手段目前临床主要包括中药汤剂、中药颗粒剂、中成药、中药注射剂、外用制剂以及非药物治疗（如气功、针灸）等，其中，中药汤剂因为可以因人、因时、因地制宜地通过辨证施治针对乳腺癌的症状以及相关治疗后状态占主要地位。关于所谓的民间经方或验方，尚需谨慎对待。
中医对乳腺肿瘤讲究“治未病”的预防思想，即未病先防，既病防变。对于一些亚健康人群、高危人群（含乳腺肿瘤）中医在临床上也时常运用汤药和成药（如小金丸、西黄丸等）治疗，随着研究的深入，相关证据类别有望提高。
此外，在中医非药物治疗乳腺疾患中有一些理念和作法是为人称道的：一是中医历来注重乳腺癌患者的情志调养，改善患者的心理承受能力和身心状态，这对于乳腺癌患者的康复有临床积极意义。同时配合适当的功能锻炼（如太极拳、瑜伽、五禽戏等）有助于康复；还有就是饮食疗法，乳腺癌发病本身与饮食有一定的关联，合理的膳食调摄既是养生必需的，也是治疗的一部分，中医尚有药膳特色。值得一提的是，在乳腺癌的治疗过程中我们既要相信中医的疗效，但也不可迷信其功效。
1.2 乳腺癌营养治疗指南
1.2.1 乳腺癌患者营养诊断
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会提出对患者营养状况需进行三级诊断：一级诊断，营养筛查；二级诊断，营养评估；三级诊断，综合评价（图5）。
1.2.1.1 营养筛查
欧洲临床营养和代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）及中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）推荐采用NRS 2002筛查乳腺癌患者营养风险，且应在入院24 h内完成。NRS 2002总分值≥3分提示患者存在营养风险。
1.2.1.2 营养评估
建议对所有营养筛查阳性患者使用患者主观整体评估（PG-SGA）方法进行营养评估，在入院后48 h内完成。根据PG-SGA积分将患者分为无营养不良（0~1分）、可疑或轻度营养不良（2-3分）、中度营养不良（4~8分）及重度营养不良（≥9分）这4类。
1.2.1.3 综合评价
综合评价从人体组成、身体活动能力、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次分析，且应在患者入院后72 h内完成。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的肿瘤患者营养疗法临床路径如下：肿瘤患者入院后应该常规进行营养筛查/评估，根据积分多少将患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良。无营养不良者，无需营养干预，直接进行抗肿瘤治疗；可疑营养不良者，在营养教育的同时，实施抗肿瘤治疗；中度营养不良者，在营养治疗的同时，实施抗肿瘤治疗；重度营养不良者，应先进行营养治疗1~2周，然后在继续营养治疗的同时，进行抗肿瘤治疗。无论有无营养不良，所有患者在完成1个疗程的抗肿瘤治疗后，应该重新进行营养筛查/评估（图6）。
1.2.2 乳腺癌患者营养干预
1.2.2.1 原则
营养干预的实施方法应遵循五阶梯原则，首先选择营养教育，再选口服营养补充，次选肠内营养补充，最后选肠外营养补充。当下一阶梯不能满足目标需要量60%能量需求时，应该选择上一阶梯（图7）。（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸）等，每周检测1～2次。
1.2.2.2 能量
乳腺癌患者能量供给为25～30 kcal/（kg·d），必要时可根据具体情况进行个体化动态调整。
19.2.2.3 三大营养素非荷瘤状态下三大营养素的供能比例为：碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白质15%；荷瘤患者，特别是伴有胰岛素抵抗的肿瘤患者应提高脂肪的供能比，可至50%。乳腺癌患者蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/（kg·d），存在严重消耗的患者蛋白质摄入量可增至1.5～2.0 g/（kg·d）。饮食中可增加ω-3、ω-6不饱和脂肪酸摄入。
1.2.2.4 抗肿瘤治疗相关的营养治疗
⑴ 放疗：口服谷氨酰胺可降低放疗引起的皮肤不良反应。
⑵ 内分泌治疗：接受内分泌治疗的乳腺癌患者容易出现骨质流失，甚至发生骨折，建议接受内分泌治疗前进行骨折风险评估，改变生活方式及补充钙和维生素D。
1.2.3 乳腺癌患者营养治疗效果评估
考虑到营养干预的特殊性，将营养疗效评价指标分为3类。
1.2.3.1 近期指标（实验室参数）
血常规、电解质、肝肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸）等，每周检测1~2次。
1.2.3.2 中期指标
人体测量参数、人体成分分析、生存质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估（双径法）。每4~12周评估1次。
1.2.3.3 远期指标
生存时间，每年评估1次。
1.2.4 膳食相关的营养治疗
⑴ 饮食中ω-3不饱和脂肪酸与ω-6不饱和脂肪酸相对摄入比增加能够降低乳腺癌发生风险。
⑵ 低脂奶制品或增加奶制品的摄入频率均有可能降低乳腺癌发生风险。
⑶ 含咖啡因的咖啡可降低绝经后女性乳腺癌的发病率。
⑷大豆食品可降低乳腺癌的死亡和复发风险。
⑸ 建议增加蔬菜、水果和全谷类食物、优质蛋白的摄入，限制酒精、红肉和加工肉制品的摄入。
1.2.5 体重管理相关的营养治疗
建议乳腺癌患者通过以下方式进行体重管理，以维持健康体重（BMI 18.5～23.9）：
⑴ 每周定时（晨起排便后空腹）监测体重1次并记录。
⑵ 每周至少150 min的中等强度体力活动（每周5次，每次30 min）。
⑶ 每周至少2次力量性训练（大肌群抗阻运动）。
参考：《中国癌症杂志》2021年第31卷第10期
