在中国，不同诊疗阶段的癌症患者面临不同的营养问题，对癌症患者的营养状况需要进行动态评估和全程管理。国内目前对癌症患者的营养支持疗法尚无特效配方，唯一有效的方式就是早期干预，全程管理，避免出现营养不良的情况。而有效的评估，是实施所有干预措施的前提。
癌症患者全程营养诊疗管理步骤
中华医学会肠外肠内营养学分会指南以及相关研究文献，推荐癌症患者全程营养诊疗管理包含：“营养筛查-营养评定（脏器功能、电解质等）-营养干预及监测“三个主要步骤。
（1）营养筛查
营养筛查是营养规范化诊疗的第一步。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐对住院癌症患者使用经过临床有效性验证的营养风险筛查工具NRS 2002进行筛查，旨在筛查现存的或潜在的与营养相关的因素导致患者出现不利临床结局。以营养用药干预为例，常用感染性并发症发生率、理想住院时间、临床研究为基础（trial-base）卫生经济学指标等为结局指标。营养师会诊干预还有其他指标。
NRS 2002评分≥3分为有营养风险。国内国外临床研究表明，对有营养风险的患者给予规范的营养支持有助于改善临床结局。
（2）营养评定
营养评定即营养不良评定，按临床实践可分两部分。第一部分是对营养筛查有风险的患者，需要肠外肠内营养支持时，必须有血液生化资料，为制定营养干预方案、开具处方和实施监测的需要。
如果需要诊断营养不良，可按【全球（营养）领导人发起的营养不良评定（诊断）标准共识】进一步评定，包括表现型指标和病因型指标。在第一步营养风险筛查阳性基础上，需至少符合表现型指标三项中一项：非自主性体重降低、低BMI（中国的大样本数据库的切割点为18.5）、或肌肉量丢失（中国按DEXA测量的正常值和结合临床的切割点）和病因学指标两项中一项：食物摄入或吸收降低、炎症或疾病负担，即可诊断为营养不良；第三步为营养不良分级，在第二步基础上，根据表现型指标的严重程度可区分为中度营养不良和重度营养不良。
（3）营养干预及监测
根据营养制剂应用及医院膳食摄入情况，目前营养干预的实际情况可分为如下八个类别：规范营养支持、不规范营养支持、极不规范营养支持、糖电解质输液、口服营养制剂（达标）、口服营养补充、医院膳食及复合营养干预，本章重点在肠内营养（EN）应用。由医师和营养师（包括有医师资格的营养师）帮助患者从食物（包括强化食物）获取达标的能量和蛋白质量。如果患者摄入的主要营养素能量仍低于50%～75%的日需要量时，可应用口服营养制剂（肠内营养制剂EN及医用食品FSMP），此为口服营养补充（ONS）。如果饮食±ONS无法达标，根据具体情况采用管饲（肠内营养）或静脉途径（肠外营养）补充。对于晚期癌症伴营养不良的患者，可加用刺激食欲和/或促肠道动力、降低系统性炎症反应的药物。
营养监测包含了对于营养支持效果及并发症的监测。前者包括体重的监测、血清前蛋白质水平的监测、机体炎症反应的监测，体现营养支持的正向效果；后者包括代谢并发症和通路并发症，如高血糖、高血脂、水电解质失衡等血清学及相关的临床改变。
癌症患者的营养不良是疾病相关营养不良
根据2019年发布的全国科学技术名词审定委员会肠外肠内营养学名词，营养不良的定义为：由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态。进而导致人体组成改变，生理和精神功能下降，有可能导致不良临床结局，经由营养不良评定可以确定。根据发生原因可将营养不良分为 4 种类型：第一类是由饥饿引起的原发性营养不良，可以作为独立的疾病诊断；第二类是由于各种疾病或治疗引起的继发性营养不良，作为疾病的并发症诊断及处理；第三类是年龄相关营养不良，包括肌肉减少症；第四类是以上原因的不同组合引起的混合型。癌症患者的营养不良属于疾病相关营养不良。
癌症患者营养不良的三大原因：
1）疾病或治疗导致经口进食减少，摄入绝对不足：
癌症，特别是头颈部及消化系统肿瘤，会直接影响到经口进食和食物的消化吸收；针对癌症的系统性治疗，如化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等导致的药物不良反应包括消化道反应或全身反应，如口腔溃疡、口腔干燥、牙齿疾患、胃肠道黏膜炎、恶心、呕吐、肠梗阻、便秘、腹泻、肠动力降低、化学感应改变、无法控制的疼痛等均可导致经口进食减少。
2）系统性炎症反应，无法正常合成蛋白质：
系统性炎症反应综合征常见于癌症患者，并影响相关的代谢途径。癌细胞产生的促炎细胞因子、促分解代谢因子，肿瘤细胞生长产生的微环境导致的炎症反应，以及宿主针对肿瘤做出的免疫应答等因素与机体分解代谢亢进状态密切相关，这种分解状态加速了营养不良和恶液质的进程。
3）疾病状态导致的能量需求增加，摄入相对不足：
癌症本身、合并感染、治疗后出现骨髓抑制、接受骨髓移植、干细胞移植等导致的严重炎症反应，会引起营养代谢异常，包括机体能量消耗改变、蛋白质代谢异常，引起骨骼肌及内脏蛋白质消耗，瘦体重下降、体脂储存下降，从而使机体进入高代谢状态，导致无法或很难纠正的负氮平衡，即使供给充足，机体对于营养物质的利用率也显著下降。
癌症患者营养风险及营养不良发生率
随着癌症患者营养规范化诊疗工作的逐步开展，研究发现不同癌肿、不同分期、不同治疗阶段、不同疗法的癌症患者的营养风险及营养不良的现患率有很明显的差异。
目前国内发表的文章所应用的营养不良的诊断标准不尽相同。中华医学会肠外肠内营养学分会“营养风险-营养不良-营养支持-结局-成本/效果比”全国多中心分享数据库协作组（CSPEN-NUSOC协作组）主要按照2008年CSPEN指南的“BMI≤18.5伴一般状况差”判断为营养不良。另外，根据Jens Kondrup自2009年起每年到中国参加CSPEN-NUSOC协作组工作坊学术交流时的观点，认同：营养风险筛查NRS 2002营养状态受损单项评分达到3分，也可评判为营养不良。
2018营养不良评定（诊断）标准共识（GLIM）发表后，将带来进一步的营养筛查后营养不良评定（诊断）调查研究。GLIM表现型指标有三项：非自主性体重下降、低BMI值、肌肉量测定。目前，中国在肌肉量测定方面，缺乏可靠方法（如DEXA,CT,MRI）的正常值和切割点（cut-off point），无法应用 GLIM 表现型指标的第3项内容—即肌肉量测定。在没有可靠的肌肉量测定的正常值和切割点时，一定程度上会影响营养不良严重程度的评定（诊断），但对评定（诊断）营养不良的影响小。目前已有欧洲的文献报告，不需要根据肌肉量测定也可对营养不良进行诊断，目前国内建议采用GLIM的第1、第2项指标即：非自主性体重下降、低BMI值做营养不良评定（诊断）依据。
1.各癌种不同分期患者营养风险与营养不良现患率
不同癌种由于病理生理学和临床特点不同，对营养状态的影响程度不同。在一些体表肿瘤中，营养风险和营养不良的现患率低，如乳腺癌、甲状腺癌等，而在一些消化道肿瘤，如胰腺癌、胃癌等现患率高，营养风险和营养不良的现患率见表14-1。同一癌种不同分期的住院患者，由于其疾病严重程度不同，营养风险和营养不良的现患率不同，具体见表14-1。
2. 癌症患者接受不同治疗方法时的营养风险与营养不良现患率
癌症的治疗方法有手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。通过前瞻性队列研究在真实世界中，使用NRS2002营养风险筛查工具描述癌症患者接受不同治疗方法时营养风险与营养不良现患率，及时识别需要营养干预的患者，正确干预，动态评估，才能获得最合理的营养诊疗。
接受根治性手术的早、中期(I/Ⅱ/Ⅲ期)胃肠道癌患者，营养风险发生率为61.7％，营养不足发生率为10.0％~12.3％。
食管癌放疗联合化疗的患者，26.8%在治疗前就存在营养风险，并随着放化疗的进行营养风险发生率逐渐升高，到放疗第6周高达44.8%，因此，及时有效的营养诊疗至关重要。对于食管癌放疗患者，根据NRS2002营养风险筛查结果给予个体化系统营养干预组的营养不良发生率6.67%，低于常规护理组24.44%，P＜0.05。结直肠癌根治术后接受术后放化疗的患者，术后营养风险发生率53.89%，有营养风险组术后放疗完成率低、不良反应等级高。
乳腺癌根治术后接受术后辅助化疗的患者，营养风险发生率44%，营养不足发生率7%，有营养风险和营养不足的患者面临更高的术后化疗风险，导致更多不良反应发生、延长住院时间。
此外，靶向治疗、免疫治疗已被广泛应用于各癌种的治疗，但目前缺乏这方面营养风险与营养不良现患率的临床研究数据。在今后的工作中可以开展这方面的临床研究。
参考：北京美中爱瑞肿瘤医院
