丽丽（化名）是个阳光爱笑的女孩，然而，不久前的一天，一页从医院带回的纸，让她伤心痛哭。
那是丽丽妈妈的病理报告，显示左乳外上象限有个包块，钼靶图像显示一个高回声结节。此前，丽丽妈妈虽然在乳房上摸到一个小的肿块，没有疼痛，她一直觉得只是普通的病变，并没有引起重视。直到在医院做了检查及乳腺包块穿刺活检后，被诊断为乳腺浸润性导管癌。
有的患者或家属或许会问，这病理诊断很重要吗？病理报告上能看出什么？
这是患者最应该关心的部分。首先需要关注病变的性质, 也就是这个病变是恶性还是良性。如果是良性的病变, 无需进一步治疗或后续只需随访即可, 而恶性病变则需要后续一系列的治疗。
乳腺癌的病理类型，主要包括非特殊型的浸润性导管癌和其他特殊类型的癌，包括浸润性小叶癌、黏液癌、髓样癌、小管癌、化生性癌等）。不同组织学特征是评估患者预后的重要指标。
“非浸润性乳腺癌”简单来说就是最早期的乳腺癌，也叫做原位乳腺癌。原位乳腺癌还可以再细分，在做病理组织切片的时候可以区分出来，颜色呈半透明的粉红色是小叶原位癌组织；颜色呈黄色或者灰白色是导管内原位癌组织。
“浸润性乳腺癌”就是乳腺癌细胞穿过“基底膜”（上皮细胞附着的一层薄膜，有阻碍癌细胞的作用）这个防护网，跑到了其他地方去了。在临床上，超过二分之一到四分之三的患者都是浸润性导管癌。
肿瘤分期的判断有三个标准（TNM），其中第一个就是肿瘤的大小（T）。肿瘤最大直径越大，T分期就越晚。如肿块大小为4cm×2cm×1.5cm，那么4cm就是它最大直径。
T1期，肿瘤最大直径≤2cm；
T2期，肿瘤最大直径2~5cm；
T3期，肿瘤最大直径＞5cm。
但肿瘤大小并不完全代表恶性程度，小的肿瘤也可能生长很快，大的肿瘤也可能生长缓慢。
因此在肿瘤分期中，不仅仅要看肿瘤大小，还要看有没有淋巴结转移（N）、是否远处转移（M）。
N1期，1-3枚腋窝淋巴结转移，至少1处转移灶＞2mm。
N2期，4-9枚患侧腋窝淋巴结转移，或临床上发现患侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移；
N3期，10枚或10枚以上患侧淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床表现有患侧内乳淋巴结转移伴1枚以上腋窝淋巴结转移；或三个以上腋窝淋巴结转移伴无临床表现的镜下内乳淋巴结转移；或锁骨上淋巴结转移。
M1期，临床有转移征象，并且组织学证实转移灶大于0.2mm。
【举个例子】
一份病理报告显示，T2N2M0，腋窝淋巴结（6/23）见癌转移。这是什么意思呢？
对照如上说明，解读如下：
T2 表示肿瘤最大直径为2~5cm；N2表示同侧腋窝有4-9枚淋巴结转移或者临床上发现患侧内乳淋巴结转移；M0 表示无远处转移。
腋窝淋巴显示 6/23，意思是说手术取了23枚淋巴结，有6枚淋巴结发生了转移。淋巴结转移得越多，病情越严重，预后也就越差。
与治疗及预后相关的标记物，主要有四种，即ER、PR、Her2和Ki-67。
雌激素受体/孕激素受体（ER/PR）的表达，是临床判断是否对内分泌治疗有效的最重要的标志物。
当免疫组化ER/PR阳性，就意味着肿瘤可以受到体内雌、孕激素的刺激而增生。因此，也可以通过术后或术前内分泌治疗，降低体内雌、孕激素水平，从而遏制肿瘤的增长和复发。
所以，有这两个指标阳性是好事，加号越多，说明受体水平越高，患者进行内分泌治疗的效果越好。
一般两者同时阳性预后最好；
如一个阳性一个阴性，雌激素阳性要好于孕激素阳性；
两者都是阴性则预后较阳性差。
HER2在乳腺癌中发挥信号传导作用，具有加快肿瘤产生及放化疗耐药性升高的作用。研究表示，HER2过表达能够加快乳腺癌免疫应答反应，与淋巴远处转移具有相关性。从预后角度出发，阳性HER2水平预后较阴性差，并与Ki-67水平具有正相关性，与ER水平呈现负相关。HER2的表达决定患者能否从抗HER2靶向治疗中获益，因为靶向治疗的有效性在临床中比三阴性治疗有效率升高。
免疫组化（IHC）：0和1+表示阴性，IHC：3+表示阳性，当IHC：2+时，表示不能确定，需进一步行FISH检测以明确是否有基因扩增。
HER2阳性的患者可以根据复发风险选择使用靶向治疗药物，常用的药物：曲妥珠单抗、帕妥珠单抗。靶向治疗可以显著延长患者的生存期。
Ki-67
Ki-67作为增殖性抗原标志物在多种恶性肿瘤发挥重要作用，其生物活性广泛，其抗原属于核酸蛋白，能够调控细胞增殖，在细胞核中增多，是细胞繁殖的基础。
乳腺癌患者Ki-67阳性高表达与患者淋巴转移相关，其水平升高表示乳腺癌细胞增殖较快，易发生转移，Ki-67阳性患者生存率较低，受到HER2、ER水平影响。大于14%提示高增殖活性，小于14%提示低增殖活性。Ki-67高表达往往提示预后差。
回顾开头故事中提到的丽丽妈妈的案例，在拿到病理初步报告时肯定会有抗拒和焦虑，但是这只是初步的病理结果，还需要去评判淋巴结情况和肿瘤的免疫组化情况，很多情况下病理结果会提示很可能是预后良好的病理类型。丽丽妈妈最后获得了精准的病理诊断，在医院得到了合适有效的治疗，达到病理上的完全缓解，目前处于随访阶段。
图片：摄图网
参考：
[1]高润芳.为什么乳腺癌特别看重那一纸病理报告?[J].抗癌之窗,2018(04):44-47.
[2]薛卫成.乳腺病理报告上的“癌”,100%是癌吗?[J].抗癌之窗,2017(02):48-49.
[3]王勇.怎么从病理报告看肿瘤恶性程度[J].现代养生,2021,21(15):38-39.
[4]中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）[J].中国癌症杂志,2019,29(08):609-680.
[5]乳腺癌病理报告都有哪些内容？如何解读.王倩,珍乳网,https://mp.weixin.qq.com/s/O88zC0zQGFNMEv61RxtC9w
