每位迈入内分泌治疗期的乳腺癌患者，都会面临副作用反弹的“挑战”，有些人打了“退堂鼓”，有些人却在这条路上越战越勇，最终康复。

其实，在治疗之路上遇到的困难，都有相应的解决之道。很多人的“半途而废”，大多源于对疾病的不了解。本文将全面解读乳腺癌内分泌治疗常用药物以及不良反应，知己知彼，才能百战不殆！

常用药物

1.抗雌激素药物

属于本类的主要药物有他莫昔芬（TAM）、托瑞米芬（toremifen）、氟维司群（fulvestrant）等。

他莫昔芬（TAM）是早期乳腺癌术后辅助内分泌治疗的基本药物，适用于雌激素受体（ER）阳性和（或）孕激素受体（PR）阳性的患者，辅助化疗后序贯使用。此外，TAM还用于复发转移乳腺癌的解救治疗和高危健康妇女预防用药。

表1 三苯氧胺与其他抗雌激素类药物的部分药代动力学参数

TAM常用方法  口服10mg，每天2次，也可每次20mg，每天1次。雌激素可影响本品治疗效果。

注意事项  抗酸药、西米替丁、雷尼替丁等使胃内pH值改变，使本品肠衣提前分解，对胃有刺激作用。如患者已有骨转移，在治疗初期需定期查血钙。肝功能异常者慎用。

不良反应  常见有乏力、颜面潮红、皮疹、阴道干燥、阴道出血等，较少见的有纳差（指食量减少）、恶心、腹泻、出汗、体重增加和静脉血栓等。要警惕长期用药可能出现的不良反应，如眼毒性、增加血栓形成和子宫内膜增厚等。

托瑞米芬是三苯氧胺氯乙基衍生物。它的主要优点为脂肪肝发生率低，能改善高脂血症，没有增加子宫内膜癌的危险。常用量60mg，每日1次。不良反应一般轻微，常见有面部潮红、多汗、恶心、白带增多、头晕、水肿和呕吐。

氟维司群是一种雌激素受体下调剂，为非甾体类芳香化酶抑制剂治疗复发转移乳腺癌失败后的又一内分泌治疗药物选择。

2.芳香化酶抑制剂（AIs）

AIs可分为甾体类和非甾体类两种，此类药物阻断雄激素转化为雌激素，降低血液循环中雌激素水平。

第一代的氨鲁米特和第二代福美司坦现已很少用。近年来，先后开发了第三代AIs 来曲唑、阿那曲唑和依西美坦。

表2 第三代AIs药理学特性及临床用法

第三代AIs是绝经后复发转移乳腺癌内分泌治疗的首选。在TAM治疗失败的复发转移乳腺癌的二线治疗中，比甲地孕酮更有效。这类药物高度选择性地抑制芳香化酶，特异性强，副作用明显减低，主要为面部潮红、恶心、疲劳、出汗增加和头晕、呕吐、头痛、腹泻、骨痛、体重增加、潮热等。

研究显示，就耐受性而言，在接受AIs治疗的绝经后患者中，子宫内膜癌、血栓性疾病、脑血管意外和阴道出血及阴道分泌物增多的发生率明显低于接受TAM治疗者，但肌肉、关节疼痛和骨折的发生率高于TAM。

表3 第三代AIs药物的部分药代动力学参数

3.孕激素类药物

目前普遍认为甲孕酮（MPA）和 甲地孕酮（MA）疗效较好。一般作为晚期转移性乳腺癌的二线治疗药物，适用于各种年龄。严重肝肾功能障碍、高钙血症倾向的患者禁用。

MPA 每次500mg，每日1~2次，有资料显示每日1000mg，连续口服疗效最佳。但是，大剂量MPA可出现体重增加，少数患者可有恶心、呕吐、易疲劳、阴道出血、血小板减少、药物性肝炎、震颤、柯兴综合征*等。

* 注：柯兴综合征是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群，主要表现为满月脸（特征性的面部肥胖，即脸似满月，是脸部脂肪堆积的结果）、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。

4.LH-RH 类似物

以戈舍瑞林、亮丙瑞林为代表的卵巢去势药物，克服了手术和放疗的副作用，更能为年轻患者所接受。

腹部皮下（或肌内）单剂量3.6mg注射给药，每28天1次（或应用3月剂型）。不良反应有潮红、多汗及性欲下降，也可出现头痛，情绪变化，阴道干燥及乳房大小改变；治疗初期的患者会有症状加剧，可对症处理。

常见不良反应

01骨不良反应

由于雌激素水平降低与骨折风险增高显著相关，正常绝经后女性自然骨折发生风险是男性的2倍。与无肿瘤女性相比，乳腺癌生存者骨折风险增加31%。

他莫昔芬（TAM）具有类雌激素样作用，所以对骨骼具有保护作用，而阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等第三代芳香化酶抑制剂则可导致骨丢失、骨质疏松以及骨折发生率升高。

对于出现严重骨质疏松的乳腺癌患者，由于雌激素是禁忌，目前常用的药物是双膦酸盐。

最近几年，针对新的骨代谢通路研发出新的药物地诺单抗，能够抑制破骨细胞活性。与安慰剂比较，地诺单抗能够明显改善乳腺癌患者骨密度。

美国临床肿瘤学会乳腺癌患者骨健康评估及治疗指南中指出，乳腺癌患者骨质疏松高危因素，包括：

大于65岁的女性；

60~64岁女性，有家族史，体重<70kg，既往有非外伤性骨折史或其他危险因素；

接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后女性；

接受治疗（如化疗）导致过早绝经的女性。

对于高危患者建议行髋 和/或 脊柱双能X线骨密度仪扫描，筛查骨密度。

2019年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中，推荐使用芳香化酶抑制剂的患者每12个月监测1次骨密度，并进行骨密度评分（T评分）：

T<-2.5分，推荐使用双磷酸盐类药物；

-2.5≤T≤-1.0，给予维生素D和钙片治疗，可考虑使用双膦酸盐类药物；

T评分>-1.0分，不推荐使用双膦酸盐类药物。

（以上仅为参考，具体医疗手段介入请遵医嘱。）

02.关节肌肉症状

有报道指出，在使用芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者中，骨、关节和肌肉疼痛发生率最高可达到60%，停药的比例可达到20%。也有部分患者随着用药时间延长，疼痛症状减轻。

因此，在芳香化酶抑制剂治疗开始前和治疗中，应评估患者的骨和关节肌肉症状，排除骨转移、骨关节炎及风湿性关节炎等引起的疼痛。

对于芳香化酶抑制剂引起的疼痛：

轻者可补充维生素D和钙剂，并进行适当体育锻炼；

疼痛明显者可服用非甾体类抗炎药；

也可考虑给予患者3~4周药物假期，即停用药物一段时间。

此外，由于3个常用的芳香化酶抑制剂作用机制不完全相同，也可以考虑换用其他作用机制的内分泌药物。

03.妇科不良反应

由于他莫昔芬（TAM）具有类雌激素样作用，长期服用可能会出现一系列不良反应，严重可能出现子宫内膜癌，但发生率较低。因此，长期应用TAM的无月经乳腺癌患者，应定期进行超声检查子宫内膜厚度，必要时对增厚子宫内膜进行处理。

一项针对35~65岁行TAM治疗乳腺癌患者的问卷调查显示，患者治疗出现不依从的主要原因是药物不良反应，如潮热、盗汗等。对此建议针灸治疗或调整生活方式。

如果症状严重，可采用药物治疗，给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如文拉法辛，减轻潮热症状。也可选择植物类药物，如黑升麻异丙醇萃取物，通过调节神经递质起到减轻绝经期症状的作用。

芳香化酶抑制剂与TAM相反，上述妇科问题发生率较低，通常伴随的是阴道干燥、性欲减低。

04心血管系统不良反应

乳腺癌患者的死亡原因可能是癌症复发，也可能是心血管疾病。胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低都是发生心血管疾病的危险因素。

研究显示，他莫昔芬（TAM）能够降低低密度脂蛋白和总胆固醇水平，但增加中风和静脉血栓的风险。

目前，芳香化酶抑制剂对乳癌患者血脂水平影响的研究结果存在争议。

有关芳香化酶抑制剂对心血管系统和脂类代谢的影响，还需要进一步研究，治疗上主要是监测患者的血压、血脂等指标，出现异常时应及时与心血管专业医生沟通，处理相关症状。

结语：

目前循证医学证据支持乳腺癌术后内分泌治疗的时限是5~10年，内分泌治疗的长期性，提示关注其不良反应的重要性。每位乳腺癌患者应在出院后的治疗中密切观察不良反应，及时与医生沟通，不要由于沟通不畅影响用药依从性，导致肿瘤复发。只有充分重视长期内分泌治疗的不良反应，并进行科学管理，乳腺癌患者才能获得更长、更好的生活！

*文章来源：若初健康

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