近年来，乳腺癌诊治水平不断提高，多数患者逐渐以一种慢性病的模式长期生存。

最近的一项研究表明，大约2%～15%的乳腺癌患者患有心血管疾病 (CVD)，CVD已成为乳腺癌生存者首要的健康问题。乳腺癌患者治疗过程中及治疗过程后都有可能发生心血管不良事件，并且心脏损伤一般是进行性发展的，出现心脏不可逆性改变后再进行干预，治疗效果有限。

因此，乳腺癌治疗过程中心脏毒性的早期评估和管理，对降低心脏毒性的发病率和死亡率具有重要意义。

心血管事件风险评估 

1 心脏毒性：接受过含蒽环类（尤其含多柔比星）方案化疗或曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等抗HER2靶向药物治疗的患者需定期进行心电图及心脏超声（左心室射血分数）检查，蒽环类药物使用后还需考虑心肌酶谱检查，以及时发现用药可能带来的心脏毒性及心脏事件风险。  

2 血脂异常：接受内分泌药物（如他莫昔芬或第三代芳香化酶抑制剂等）治疗的患者，应当评估血脂（胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等）情况判断是否存在血脂异常。

心血管事件风险管理

1 心脏毒性管理  

应当充分评估心脏基础疾病，避免心脏毒性药物在此类人群中的使用。可考虑在蒽环类药物治疗同时给予右雷佐生；若疑似存在心功能异常，则可使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂以及特定β受体阻断剂，有助于防止蒽环类药物诱导的心肌病发生。  

治疗期间及治疗后随访期间如发现心脏症状体征、心肌酶谱异常或心脏超声异常，应当及时停药并复查，如持续存在异常则需即刻停止使用导致心脏损害的药物并及时给予治疗，并需要多学科专家共同参与诊疗。

2 血脂管理

生活方式干预有助于预防血脂异常的发生；同时注意定期对血脂进行检测。结合临床病史和（或）危险因素决定是否开始调脂药物治疗。

他汀类药物是临床上最常用于调脂的药物，且他汀类药物与内分泌药物间无相互作用。有研究证实，同时使用第三代芳香化酶抑制剂与他汀类药物不仅可降低血脂，还能延长乳腺癌患者的无病生存期。

乳腺癌相关心血管疾病的监测

早期检测出乳腺癌相关的亚临床心血管损伤，可以帮助临床医师进行治疗方案的调整，从而延长乳腺癌患者的生存期，提高患者的生存质量。

目前采用的检测方法主要有影像学检查以及生物标记物检测、功能检查等，推荐生物标记物检测联合二维斑点追踪超声心动图检测乳腺癌相关心血管损伤的发生与发展，特别推荐肌钙蛋白Ⅰ联合二维斑点追踪超声心动图中的整体纵向应变指标。

1 影像学检查

影像学检查主要包括超声心动图检查、心脏磁共振成像(CMR)等，因其具有可重复性强、无电离放射、无创等优点，在乳腺癌相关心血管损伤的检测中具有不可替代的优势。

1.1 超声心动图

具有便捷、价廉、无放射等优点，是目前临床上评估肿瘤相关心血管疾病的主要检测手段。

临床工作中常以左心室射血分数（LVEF）下降提示心脏毒性的发生，但由于LVEF降低的直接原因是心脏收缩功能下降，而超声心动图不能反映心肌收缩的超微结构，不能有效早期检测出心脏功能及结构的微小变化，为弥补这一劣势，斑点追踪超声心动图技术成为研究的新宠。

斑点追踪超声心动图是通过追踪心肌回声中的声学斑点，计算纵向应变、径向应变、环形应变等参数来评估心肌收缩功能。心肌运动是三维立体的，故三维斑点追踪超声心动图较二维斑点追踪超声心动图在评估心肌微小结构变化时更具优势。

1.2 心脏磁共振成像(CMR)

具有可重复性，多参数成像、无创、无电离辐射等优势，已成为评估心肌疾病、冠状动脉疾病、心包疾病、瓣膜疾病、心力衰竭的重要工具。有研究表明，CMR可以用于肿瘤治疗相关心功能不全患者的诊断和预后评估。CMR不仅可以发现LVEF的早期亚临床下降，还可以检测心脏结构的细微变化，并帮助识别LVEF异常的原因。因此，CMR在检测乳腺癌治疗相关的心肌损伤方面发挥重要作用。

2 生物标记物

生物标记物检测因其具有便捷、成熟、可重复等优点，在临床中的应用非常广泛。目前肌钙蛋白和脑利钠钛（BNP）作为主要生物标记物指标广泛应用于临床，部分医师亦用D-二聚体检测评估乳腺癌相关心血管损伤发生的风险以及预后。

2.1 肌钙蛋白

肌钙蛋白Ⅰ具有广泛的诊断窗，是一种成熟、高敏感、高特异的心肌损伤标志物。肌钙蛋白Ⅰ已被证实可以有效监测乳腺癌化疗相关的心血管损伤。

2.2 BNP

BNP及氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是诊断心力衰竭、评估心力衰竭病情及预后的重要生物标记物，但其在乳腺癌心肌损害的诊断和预后中的作用，目前尚缺乏共识。有研究显示NT-proBNP在检测乳腺癌亚临床左心室功能障碍方面比肌钙蛋白更可靠，也有研究表明，NT-proBNP可以预测乳腺癌相关心血管疾病1年的随访死亡率。

2.3 血管损伤因子及其他

血管内皮功能紊乱是多种心血管疾病的一个早期病理改变，在许多心血管疾病的发生发展中起重要作用。评估血管内皮功能的主要指标有内皮素、一氧化氮、血管内皮生长因子、血管性假性血友病因子等，这些指标有望成为评估乳腺癌相关心肌损伤的生物标记物之一。

3 心电图和心肌活检

抗肿瘤药物相关心肌损伤早期可出现心电图异常表现，包括静息心动过速、ST-T段变化、传导阻滞、QT间期延长等，故心电图检测也有一定价值，建议患者在治疗前、治疗中以及治疗后定期检测心电图。

心肌活检准确性高，但其创伤及风险较大，不建议作为检测乳腺癌相关心血管疾病的常用方法。

珍乳网提醒

随着诊疗水平的不断提升，乳腺癌患者长期生存率明显升高，心血管不良事件已成为非癌症致死的主要原因。乳腺癌患者早期危险因素的评估及管理，对减少治疗所引起的心血管事件具有重要意义。在接受乳腺癌治疗前应尽早对患者进行心血管危险因素的评估，计划其评估的时间和频率，根据个人差异，制定个体化的方案，特别是既往存在心脏病者，更应该在早期实现心脏治疗的最优化方案，完善更为系统的监测计划，以减少治疗所引起的心脏毒性。

图片来源：摄图网

参考文献：

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[3]李小敏,姜馨.乳腺癌相关心血管疾病的研究进展[J].中国分子心脏病学杂志,2020,20(04):3501-3504.