陈妈妈62岁那年发现乳房有硬块，医生说是乳腺癌，随即做了乳腺癌的根治术，肿瘤约为(1.5cmx1.2cm)，术后病理是浸润性导管癌，非特殊型，组织学II级，皮肤乳头：(-) ；中下(-)；中内(-)；中上(-)；区域淋巴结：腋尖0/6；肌间0/0；腋下1/25；病理学分期：pT1N1Mx, ER 50%，PR< 1%，HER2 0，Ki-67 30%，术后医生建议行4个周期辅助化疗。在看到邻床的病友做化疗时的痛苦，家人担心她的身体，又从网上查到有一类年龄大的患者无须行辅助化疗，想问问是不是可以不做化疗，医生在与家属进行了充分的沟通后，提出对其行基因检测做复发评分的建议。

肿瘤分期相对较早，且为乳腺癌中的Luminal B分型，那么，术后辅助化疗是非做不可的吗？是不是有机会不做化疗呢？基因检测复发评分风险又是什么呢？

人们往往很难理解，好不容易挨了一刀，切除了肿瘤，身体还没缓过来，医生又要求患者进行化疗。对于化疗，人们首先想到的就是呕吐、乏力、脱发、免疫力下降等。面对化疗，很多人都有些左右为难，不知如何是好，对于陈妈妈及家属的困惑，我们就从乳腺癌的内科治疗历程开始讲起了。

一 辅助化疗——消灭“可以燎原的星星之火”

1894年，美国约翰·霍普金斯医学院第一任外科主任Halsted开创了乳腺癌治疗新纪元，被誉为经典的乳腺癌Halsted根治术，目前已成为公认的乳腺癌标准治疗模式，使得部分癌症可以通过外科手术达到治愈目的。然而，部分早期病例虽经根治切除，仍会早期复发，乳腺癌的死亡率并没有因此降低，尽管经过1个世纪对于乳腺癌术式的不断改进，一味扩大手术仍未给患者带来生存获益。

20世纪50年代，美国学者Fisher在经过大量动物实验和临床实践的基础上，提出并证实了乳腺癌是一种全身性疾病，会从原发灶经淋巴管或血液循环转移至全身各处，并在手术治疗后仍存在临床检查手段不能发现的微小转移病灶(称之为亚临床转移灶)，正是因为这些潜在转移灶的存在，导致一部分患者术后经过一段时间后出现肿瘤的复发和转移。这些逃逸的肿瘤细胞就像种子一样生根发芽，我们都知道“星星之火可以燎原”，肿瘤微转移既是乳腺癌复发转移的生物学基础，也正是手术治疗失败的最主要原因。早期乳腺癌术后的内科治疗即为辅助化疗，目的就是消灭亚临床的微小转移灶，从而降低局部复发和远处转移的风险，以延长患者的生存时间。

大量的临床试验证实，乳腺癌术后积极的辅助化疗可以提高患者的无病生存率和总生存期，此观点已获得广泛认知。但在具体临床实践上，由于种种原因，在辅助治疗过程中，仍存在着适应证把握不严，方案不够精准，剂量不足等随意行为。因此，遵循指南与规范指导临床，并取得患者及家属的理解配合共同完成乳腺癌的整体的综合治疗过程显得至关重要。

辅助治疗选择是根据早期乳腺癌的临床分期及术后的病理学特征，按照危险度分级、激素受体表达、HER2过表达、Ki-67等情况综合分析决定患者最终的治疗方案，包括辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗等。目前，乳腺癌治疗遵循的规范有《中国抗癌协会乳腺癌专业委员会乳腺癌诊疗指南与规范》《NCCN乳腺癌临床实践诊疗指南》《St. Gallen早期乳腺癌国际专家共识》等，《2017 St. Gallen国际早期乳腺癌共识》对于早期乳腺癌术后辅助治疗提出“升级”和“降级”治疗概念，力图规范治疗的个体化和精准化。目前根据NCCN指南和美国临床肿瘤学会(ASCO)指南大多数专家认为，对于激素受体阳性、HER2阴性、淋巴结阴性、ki-67低表达患者，推荐多基因检测用于辅助治疗方案的选择和预后判断，Oncotype21基因MammaPrint70基因和PAM50等检测工具的临床研究显示，按照各自的评分体系，得分低的患者可以免除化疗。

我国临床肿瘤学会(CSCO)诊疗指南中对于辅助化疗的适应证为：对于大部分HER2阳性(T1b或以上）、三阴、腋窝淋巴结阳性、肿瘤>2cm、组织学分级为3级的早期乳腺癌患者需行术后辅助化疗，还有部分年轻、Ki-67指数高的患者应考虑辅助化疗。

二 辅助治疗策略——方式选择和剂量疗程

早期乳腺癌术后患者的治疗目标是把握机会，争取治愈。制订辅助化疗策略需要遵循循证医学证据，治疗方案的制订要有的放矢，过程要标准、规范、足量、足疗程。

国内外辅助化疗方案众多，循证医学证据指导临床实践。早期经典的乳腺癌术后辅助化疗方案为环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶(即CMF方案)，来源于意大利学者Bonadonna在20世纪70年代开始的临床研究，随访30年结果被证实可以改善患者预后，奠定了CMF在乳腺癌术后辅助化疗的地位。

20世纪80年代，以蒽环类药物为主的辅助化疗方案被应用于乳腺癌术后辅助化疗，进一步降低了患者死亡风险，根据蒽环类不同药物类型、不同剂量、单药或联合，在各自的循证医学证据基础上，进入了个体化治疗年代，进一步研究证实环磷酰胺+表柔比星(AC) 方案周期数缩短、毒性降低，无病生存期(DFS) 与总生存期(OS)并没有差别。含蒽环类药物成为乳腺癌术后辅助化疗的基石。

进入20世纪90年代，紫杉醇药物应用于临床，乳腺癌的化疗疗效进一步提高，成为乳腺癌化疗领域的重大突破，AC-T(环磷酰胺+表柔比星序贯紫杉类药物)方案、FEC-T (氟尿嘧啶+表柔比星＋环磷酰胺+序贯紫杉类药物）方案进一步证实了远期疗效的获益。淋巴结<3枚阳性的乳腺癌患者辅助给予AC和TC (多西他赛联合环磷酰胺)方案相比，TC方案在DFS、OS均好于AC组，特别是对于65岁以上的低危患者，TC方案可以作为不含蒽环类药物的治疗选择。

关于乳腺癌术后辅助化疗是否能去掉蒽环类药物的研究，如ABC研究和PlanB研究等，分别得到不同的结论，相对更高危的晚期乳腺癌(ABC) 入组人群，标准的蒽环紫杉方案的无浸润性疾病生存期(iDFS) 高于TC方案6个周期，而PlanB的TC6周期非劣于EC序贯T的方案。

因此，大部分学者认为在HER2阴性乳腺癌辅助治疗中“去蒽环”为时过早。对于HER2阳性乳腺癌来说，序贯化疗方案联合曲妥珠单抗是标准治疗，但对于淋巴结阴性、肿瘤直径<3cm的HER2阳性老年乳腺癌患者来说，早期乳腺癌紫杉醇加赫赛汀的研究(APT研究)等多个研究进行了“减法”的尝试，应用紫杉醇周方案联合曲妥珠单抗治疗，3年的DFS达到98.7%，成为符合上述条件患者术后治疗的标准方案之一 。

对于三阴乳腺癌或具有多个高危因素，如淋巴结阳性等预后风险高的患者，术后化疗进行“加法”获益更为明显，蒽环序贯紫衫类药物的密集疗法已成趋势。2019年2月发布在《柳叶刀》杂志的研究显示，剂量密集方案或能带来更多生存获益。通过较短周期间隔或以全剂量序贯单药取代低剂量联合给药方式，增加细胞毒治疗的剂量密度或可增加有效性。比较每2周或3周给药方案，蒽环和紫杉醇序贯给药或联合给药，剂量密集型给药方式治疗后乳腺癌复发率低于标准化疗方案组，10年死亡率同样显著降低。

三 化疗不良反应的处理

化疗消灭癌细胞的同时也给患者带来了很大的痛苦，有许多患者因此宁愿放弃化疗，或即使做化疗也未能足量、足疗程地完成。在临床中我们要做到执行标准的辅助化疗方案，包括标准的药物、剂量、治疗间期和疗程，保证治疗的精确施行，临床中治疗的剂量降低会影响化疗疗效，回顾性研究证实，化疗周期延迟>15天，化疗剂量<65%将会明显降低化疗疗效，影响患者无病生存期及总生存期。影响化疗延迟及减量的主要原因是中性粒细胞减少，合并中性粒细胞缺乏性发热的患者会导致感染，延迟住院时间和增加治疗费用，甚至发展为危及患者生命的严重并发症，随着G-CSF(粒细胞集落刺激因子)等药物的出现，化疗导致的剂量限制性毒性——中性粒细胞减少可得到有效防治，化疗药物给予的剂量强度得到了保障，会给乳腺癌患者带来更多的生存获益。

乳腺癌在化疗过程中还难免有其他不适之处，胃肠道反应也是患者最为关心的不良反应之一，各种新型的止吐药物已经广泛应用于临床，力求尽量做到化疗“无呕吐”，这是医护人员也是家属共同的目标。除了临床用药，乳腺癌患者在化疗期间，还要注意合理的饮食调理，以改善味觉、补充营养和增强体质，化疗期间食欲欠佳可采取少食多餐、清淡饮食的方式，尽量保障营养物质的摄入。同时密切观察白细胞、红细胞、血小板降低等的骨髓抑制情况，骨髓抑制一般发生于化疗后第7~10天。因此，勤验血、及时按医嘱复诊及进行升高白细胞治疗至关重要。化疗期间，由于抵抗力下降，需要特别注意预防感冒，加强保暖，化疗期间人群密集处戴口罩，并注意静脉置管的护理。另外，临床医生还应关注其毒性剂量累积及限制性毒性，如心脏毒性，给予针对性的心脏功能监测和适当的心脏保护药物。

陈妈妈的病理类型恰恰为60岁以上HR阳性、HER2阴性的患者,但却存在一个淋巴结的转移，且Ki-67评分刚好在30%，因此，国际上大多数专家建议需要进行多基因分析决定是否一定需要接受化疗，按照21基因(Oncotype Dx)检测肿瘤复发评分，如果 在>26分的高风险即能从化疗中获益；而如果复发风险较低，就需要与家属进行充分的沟通，讲明利弊。因为以上所谈到的硬性指标绝非辅助化疗的绝对适应证，辅助治疗的决定应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者的生理条件和基础疾患、意愿及化疗可能获益与不良反应等确定，在充分评估患者一般状况和对治疗的耐受性后综合制订辅助治疗方案。

至此，陈妈妈家属的疑惑已经全部解除。

四 研究前沿

在2018年V3版的NCCN指南中推荐，若行术后辅助内分泌治疗时增加全身系统化疗，应考虑行多基因检测。目前已经被NCCN 指南推荐的多基因检测有：21基因、70基因(Mammaprint)、PAM50 (Prosigna)、12基因(EndoPredict) 、BCI (Breast Cancer Index)。而且，于2019年4月12日，CSCO乳腺癌诊疗指南新增了术后行辅助治疗之前建议评估及检查70基因Mammaprint。其中，最常见且NCCN指南推荐级别最高的是21基因(HR阳性、HER2阴性，淋巴结阴性患者)和70基因(HR阳性，HER2阴性，淋巴结阴性和1~3个淋巴结阳性患者)。

HER2多基因检测可以将患者进一步区分出是否需要进行术后化疗。把临床上医生的经验估算方法简化为数字，按得分的高低或多少来区分是否有术后化疗的指证，在某种程度上避免了盲目性，但是也增加了检测成本，而且具体结果是否真的可以指导临床还需要更多的研究结果证实。

医生说

无论是从国内外的临床指南，还是目前的临床实践，都特别强调和重视辅助治疗在乳腺癌中的作用和地位。在不同分型和危险因素的患者中适当作化疗的“加法”和“减法”。化疗不良反应的监测和避免需要医患双方共同配合，患者要有坚持的信心。医生也会帮助患者树立信心，患者有疑问可以询问医生，医生会为你耐心解答。

文稿来源《乳腺癌的真相》，名誉主编：江泽飞、尉承泽，主编：郝晓鹏、王涛、王建东、张少华。如有抄袭、侵权行为，一经发现，将保留法律诉讼权利。如需转载本文，请邮件联系cherimm@163.com。我们欢迎您分享转发，帮助更多的乳腺患者。

图片来源：摄图网