小丽，2018年9月因乳腺癌接受了保乳手术，术后病理报告如下:

浸润性导管癌，组织学Ⅱ级，浸润灶最大径1.5cm,可见脉管癌栓，标本切缘未见癌侵及，前哨淋巴结未见转移癌(0/4)，病理学分期: pT1cN0 (sn)。

免疫组化检测: ER(+)(阳性细胞约占80%，着色强度:强)、PR(+)(阳性细胞约占70%，着色强度:中等)、HER2 (2+,需FISH检测基因扩增状态)、Ki-67 阳性指数约30%。

HER2 FISH检测结果:

计数细胞数: 40

HER2平均拷贝数/细胞: 6.3

CEP17平均拷贝数/细胞: 2.7 

HER2/CEP17比值: 2.33

结论: HER2基因扩增。

病理报告上的“+”号和比值是什么意思，怎么看出病情是否严重?

病理诊断

乳腺肿瘤经过穿刺或手术等方式获得标本（乳腺上取下来的“肉”)，标本送到病理科后经过固定、取材、脱水、包理、切片、染色等一系列复杂的过程制成病理切片，由病理医生在显微镜下经过对组织形态、结构等的仔细观察，有时还要结合免疫组化染色做出病理诊断，明确肿瘤是良性的还是恶性的。

病理诊断是乳腺癌诊断的“金标准”，是目前为止最准确的诊断方法。乳腺癌的病理报告中包括组织学类型、分级、肿瘤大小、有无脉管侵犯、切缘和淋巴结情况及病理学分期等与患者治疗和预后相关的内容。临床医生根据患者的病理报告，采取相应的规范化、个体化治疗。

乳腺癌类型

乳腺癌分为许多类型，每一种类型的乳腺癌都有其形态特征和生物学行为，为了诊断更加标准和规范化，一般参照《WHO乳腺肿瘤分类》(最新版本为2019年第五版)。乳腺内部主要由导管、小叶及纤维、脂肪组织等构成，乳腺的导管、小叶结构就像一个管路系统，当导管癌变时就像水管生锈，早期是在管路内部，不会“跑冒滴漏”，不影响周围环境，此阶段即为原位癌，是老百姓所说的早期癌，是局限于乳腺导管、小叶内的病变，理论上不转移。当管壁被破坏到一定程度发生“跑冒滴漏” 时（即浸润）就会影响周围环境，甚至蔓延至远处（转移）。发生“跑冒滴漏”的形式多种多样，可以一处大面积跑冒，也可以多处滴漏;可以很早就发生，也可以很长时间不发生。有时因病变范围较大，一些很小的浸润(滴漏)不能被检出，因此，实际上并不是所有的“导管原位癌”一定不会发生转移。“浸润性癌，非特殊型”(习惯称为浸润性导管癌)是浸润性乳腺癌中最常见的组织学类型，此外，还有浸润性小叶癌、小管癌、黏液癌等特殊亚型及某些罕见类型。

组织学分级

组织学分级是浸润性乳腺癌重要的预后指标之一，病理医生参照乳腺癌组织学分级系统(改良Scarff-Bloom-Richardson /Nottingham分级)，根据癌组织中小管或腺体形成、细胞核多形性和核分裂像计数进行分级。每项指标都分别评分1~3分，将这3项指标的得分相加: 3~ 5分为I级; 6~7分为Ⅱ级; 8~9分为Ⅲ级。组织学I级预后好，Ⅲ级预后差。如果是导管原位癌则按照细胞核的异型性和核分裂像的多少等分为3级:低级别(Ⅰ级)、中级别(Ⅱ级)和高级别(Ⅲ级)。高级别导管原位癌的细胞核异形最明显，核分裂像最常见。

保乳手术切缘

保乳手术是将肿物切除而保留乳房的手术，那么手术的范围是否足够，也就是能否将肿物完全切除干净是保乳手术成败的关键。这就需要对保乳手术标本切缘，也就是保乳手术标本的最外缘进行病理检查，判断切缘处是否有癌(导管原位癌或浸润性癌)累及，从而判断手术范围是否足够。切缘被癌累及(切缘阳性)是保乳手术后癌复发的最重要因素，如果切缘阳性一般就需要进一步扩大切除或全乳切除了。

脉管侵犯

如果肿瘤周围淋巴管或血管中发现癌组织(癌栓)即称为脉管侵犯，病理报告中常用LVI (+)表示。脉管侵犯是肿瘤局部复发或远处转移的基础，是指导临床治疗决策的重要指标，但是有脉管侵犯不一定就有转移。

淋巴结

腋窝淋巴结状态是重要的预后因素，淋巴结转移数目越多患者的预后越差，淋巴结状态是患者是否需要化疗或放疗的重要参考依据。病理报告中一般用分数形式表示病理检查淋巴结中发现转移的淋巴结数量，如0/4，表示检查4枚淋巴结中未发现转移; 5/22, 表示检查22枚淋巴结中发现5枚有转移。

分子分型

前述是基本的解剖病理诊断，但是我们经常发现即使病理类型、组织学分级、淋巴结状态等基本病理结果都相同的患者其预后差异也很大，有的可以长期无病生存，有的很快就复发转移。大量研究表明，乳腺癌除了具有解剖病理特征以外还有其基因特征，可以按照基因特征进一步进行分型即分子分型，不同分子分型的乳乳腺癌预后具有明显差异。目前采用免疫组化染色方法检测乳腺癌中ER、PR、HER2、Ki-67 (增殖指数)等指标的表达进行分子分型，比如，三阴性”乳腺癌就是指ER、PR和HER2都是阴性的乳腺癌。ER、PR检测有助于预测患者对内分泌治疗的反应，只有ER、PR阳性的乳腺癌才可能从内分泌治疗中获益。癌组织经过免疫组化染色的切片，由病理医生通过显微镜计数癌细胞中阳性细胞百分率和强度，目前国内外均将ER、PR免疫组化检测的阳性阈值定为≥1%，即只要癌细胞中有≥1%的细胞核染色就报告为阳性。ER、PR 表达水平与内分泌治疗的疗效相关，低水平ER表达(1%~ 10%)的病例，应判断为ER弱阳性，这部分患者从内分泌治疗中获益的证据是有限的，这组肿瘤之间的生物学行为和基因特征差异明显，往往与ER阴性的肿瘤更为类似。

HER2是乳腺癌明确的预后和药物治疗效果的预测指标。HER2阳性的浸润性乳腺癌预后差，但是随着抗HER2靶向治疗药物的不断创新发展，HER2阳性乳腺癌患者的治疗效果得到大幅提升。抗HER2靶向治疗的适应证是HER2阳性的浸润性癌，HER2阳性是指免疫组化检测“3+”或原位杂交(ISH, 最常用的为FISH)显示基因有扩增。如果免疫组化检测结果为“0”或“1+”则判断为HER2阴性。如果免疫组化检测结果为“2+”，应该再进行原位杂交检测以进一步明确HER2状态(如果显示基因有扩增则可以进行抗HER2靶向治疗，反之则不宜行抗HER2靶向治疗)，也可以选取不同的组织块重新检测或送条件更好的实验室进行检测。

Ki-67是反映细胞增殖的标志物，在浸润性乳腺癌中被广泛应用于预后判断，也是治疗决策(尤其是化疗与否)的重要参考指标。Ki-67指数是免疫组化染色中肿瘤细胞核着色的百分比，Ki-67指数越高代表肿瘤的增殖活性越强，Ki-67指数与ER、PR和HER2状态一起用于乳腺癌的分子分型。

TNM分期

应用最广的乳腺癌分期系统是由美国癌症联合会(AJCC)发表的TNM分期系统。这一系统通过获取原发癌（T）、淋巴结(N)和远处转移(M)的信息进行分期。最新的AJCC(第8版)乳腺癌分期除了传统的TNM解剖学分期外，还结合乳腺癌免疫组化和基因检测结果引入了预后分期。病理的TN分期(pTN)主要依靠对手术切除的标本进行大体和显微镜下检查，“T”代表癌的情况，“N” 代表淋巴结的情况，如果患者仅行前哨淋巴结(SLN)活检，病理报告中N加修饰语(sn) 。M的分类主要依靠临床影像学检查结果，病理医生在不知晓患者有没有远处转移的情况下，病理报告中没有M分类，或者用Mx代表远处转移与否未知。有些病例远处转移部位经过病理检查证实，例如，骨转移经过穿刺病理诊断，病理报告中则为M1。

医生说：

病理诊断是乳腺癌诊断的“金标准”，是目前为止最可靠的确诊方法。准确的病理诊断信息，包括基本解剖病理和分子病理结果，是乳腺癌患者预后判断和治疗选择的基础。随着医疗技术的不断发展及大量基础和临床研究的不断深入，国内外的病理诊断规范、指南、标准等也在不断更新，在不同时期对某些疾病的认识也是不断变化的。

文稿来源《 乳腺癌的真相》，名誉主编：江泽飞、尉承泽， 主编：郝晓鹏、王涛、王建东、张少华。如有抄袭、侵权行为，一经发现，将保留法律诉讼权利。如需转载本文，请邮件联系cherimm@163.com。我们欢迎您分享转发，帮助更多的乳腺患者。