上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的严重并发症之一，长期的水肿严重影响患肢的形态和功能，导致患者生活质量低，容易焦虑或抑郁，难以融入社会。

尽管随着乳腺癌精准治疗的发展，特别是腋窝前哨淋巴结概念的提出及应用，乳腺癌术后上肢慢性淋巴水肿的发生率近年来呈下降趋势，但是仍有不少患者由于手术、放疗和（或）化疗而继发上肢淋巴水肿。

水肿一旦发生，较难逆转，在没有合理的干预治疗情况下，水肿会反复持续地加重。乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者已成为一个不可忽视的群体。

1  乳腺癌术后上肢淋巴水肿筛查

1.1  临床表现

对乳腺癌术后易发淋巴水肿的高危人群进行定期随访，可发现早期的没有临床症状的淋巴水肿患者。此外的绝大多数患者，就诊时都会存在不同程度的水肿表现，最常见的临床症状为非凹陷性水肿。

多数患者术后早期可出现短暂的水肿，一段时间后可恢复正常，但数月或数年后再次出现水肿且不再消退。有的患者也可以在术后短期内即出现持续性加重的水肿，而这类患者往往水肿进展很快，在较短时间内就会达到淋巴水肿的晚期。

严重的上肢肿胀可能会导致肩部生物力学功能紊乱的出现，同时会引发颈部肌筋膜疼痛不适。肿胀可伴有皮肤的改变，如桔皮样改变、局部水疤形成、皮肤颜色改变、过度角化、湿疹、溃疡、疵状物赘生、指甲改变、皮肤感觉异常等，这些皮肤改变主要是由淋巴回流障碍导致局部组织营养不良而引起。

除了皮肤改变外，还可以伴有动静脉（尤其是毛细血管）的畸形。随着病情发展，患者后期会并发淋巴管炎或蜂窝织炎，发病频率会逐年逐月增加，丹毒频繁发作或是发生极为少见的淋巴管肉瘤。

1.2  高危人群筛查

1.2.1  手术方案

手术范围、是否行腋窝淋巴结清扫、清扫的数目、组织损伤缺损程度等，和淋巴水肿发生率呈正相关。

1.2.2  术后感染与运动不当

受到手术损伤的残存淋巴管(网)易发生阻塞，使淋巴液回流不畅而引起肢体远端组织水肿，机体细胞免疫功能下降，易继发感染，形成淋巴管炎，加重残存淋巴管的损伤。未被引流的渗液积聚增多，增加了组织间隙压力，阻碍新生或代偿性淋巴管通路的形成。

此外，间质纤维受刺激后增生、纤维化，以及瘫痕形成，更加重了上肢淋巴引流代偿的压力。术后上肢运动不当，可影响上肢血液、淋巴液的回流与循环，致使淋巴管再生迟缓，组织液失衡，水肿迁延加重。

1.2.3  放射治疗

照射区皮肤及皮下组织的病变是放射治疗主要的不良反应之一。淋巴侧支循环尚未建立时，对腋窝进行范围过大或过早的放疗会引起淋巴管扩张、水肿、纤维化，进而导致淋巴回流障碍，发生上肢淋巴水肿。此外，局部肌肉组织等的纤维化也会影响上肢血液和淋巴回流。

1.2.4  肿瘤复发

淋巴通道是乳腺癌区域转移的主要途径，当发生肿瘤淋巴结转移时，可形成癌栓，阻塞淋巴循环通路，引起组织水肿。此外，肿瘤直接压迫淋巴管也会影响淋巴回流，致使上肢水肿进行性加重。

1.2.5  其他

肥胖者与正常人群相比，易发生脂肪液化和坏死，导致伤口愈合不良，甚至感染。高龄患者的淋巴一静脉通道减少或退化，淋巴回流代偿机制减退，更易发生淋巴水肿。另外，高龄者体重指数下降、上肢皮下结缔组织更为疏松，水肿程度往往更为明显。

参考：乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范(2021年版)；中华医学会整形外科学分会淋巴水肿治疗学组

图片：图虫创意