景女士，62岁，2018年7月16日行左乳癌改良根治术、腋窝淋巴结清扫术，术后3个月患肢前臂和手背出现轻微肿胀，当时患者在化疗期间，未予重视，术后半年患侧手背肿胀明显，伴有疼痛，且拳头不能握紧。门诊复查就诊，患者手背肿胀明显，较健侧粗4cm，皮肤组织纤维化，且手指皮肤出现疣状皮肤增生。患者问：“为什么患肢会肿呢，起初以为轻微肿胀没什么大不了的，过段时间能够自行消肿，不耽误抱孙子（3岁，28斤）、做家务（拖地、洗衣、做饭），后来越来越重，还能恢复吗？” 

术后患肢肿了之后，还能干活吗？以后还会复发吗？

乳腺癌术后淋巴水肿是困扰乳腺癌患者的一项并发症。肢体的肿胀、疼痛、紧绷会给她们带来生理上的不舒适，上肢的不对称还会影响外观形象。

一、为什么乳腺癌术后会出现淋巴水肿(BCRL)？

01.如果我是淋巴系统

我的名字叫“淋巴系统”，我和我的兄弟“血液循环系统”一样都遍布在人体全身。我很庞大，是一个网状的液体系统，分别由淋巴管道、淋巴器官、淋巴液组成。“女儿”淋巴结的淋巴窦和淋巴管道都含有淋巴液，是由血浆变成，但却比血浆清，水分也较多，能从微血管壁渗入组织空间。“儿子”则是淋巴组织，他是含有大量淋巴细胞的网状组织。淋巴系统是人体重要的防卫系统，负责吸收和过滤我们人体内的大分子物质(主要是细菌，病毒等)，正因如此，它也是癌细胞最容易扩散的途径。

02.乳腺癌术后上肢淋巴水肿是怎么发生的？

乳腺癌相关BCRL的发生率随时间的推移逐渐增加，其发病率在术后3～6个月可以从5%升至11%，每年大概有20%的乳腺癌术后患者将发生BCRL，2年内发生率达到75%。BCRL已成为乳腺癌术后最常见的并发症之一，且乳腺癌术后患者对BCRL的诊断、危险因素、预防等认知情况较差。淋巴水肿的发病机制目前尚不清楚，较为公认的是淋巴梗阻学说或称淋巴限流学说。

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人体的上肢有丰富的淋巴管和淋巴结，淋巴液经由淋巴管运输至淋巴结进行中转，并在其中进行淋巴液过滤后最终回到静脉。当胶窝淋巴结进行清扫后，被清扫的那一侧上肢，如果有淋巴结受到损坏，会导致淋巴管堵塞，而这个时候剩下的没有被阻断的通路无法满足整个上肢的淋巴循环，淋巴液无法顺畅地流通，淤积在组织间隙形成水肿，最终表现为上肢水肿。这种情况就好比交通拥堵。如果把淋巴管比作高速公路网，行驶在公路上的汽车则是淋巴液。如果高速路口封闭的话，汽车就需要找別的路通过，那么别的公路上车流量变大，这些替代道路无法一下让这么多的车顺利快速通过，随后就发生了拥堵。

上肢的淋巴不能充分引流，导致间质液中的蛋白浓度增高，滤过压增加，由于血浆蛋白减少，使胶体渗透压差降低，同时毛细血管渗透性增强，离开毛细血管的液体量增加，最终出现水肿。同时间质蛋白浓度增高不但吸引液体进入组织，也促发炎症和纤维化。淋巴细胞和巨噬细胞的循环受到障碍，皮肤的细胞介导性免疫力降低，故皮肤容易受损及继发感染。

03.哪些因素会诱发淋巴水肿？

乳腺癌患者术后淋巴水肿的发生率除了先天因素不足(例如，淋巴系统及静脉系统相互交通的数量少、淋巴管再生能力弱等因素)外，还与手术方式的选择(乳腺癌根治术、腋窝淋巴结清扫术)、是否结合放疗、放疗靶区的设定、肥胖(体重指数> 30 kg/㎡)等有很大的关系，伤口感染、淋巴结清扫的数目等也会引起淋巴回流的阻碍，加重水肿的发生。

二、 上肢淋巴水肿的症状

有的患者刚开始只是觉得手指上的戒指愈来愈紧才发现问题，有的患者会感觉手臂变粗，衣服袖子变紧，肩部活动受限，患肢沉重、疲乏、紧绷、僵硬等。症状严重时，手臂会变得巨大，甚至像大象腿。症状可能是暂时性的，也可能是永久的。它可能在术后立即发生，也可能在手术之后好几年才发生。75%的BCRL发生在术后第一年内，表现为上肢的胀痛麻木、易疲劳、乏力、反复感染和活动受限。

三、如何判断淋巴水肿

当患者在术后出现手臂变粗、衣服袖子变紧、肿胀，肩部活动受限、沉重、紧绷、麻木、酸痛、僵硬等症状，需及时来医院就诊以免水肿程度加重。

另外，教会患者使用软尺测量手臂的周径：2点周径(鹰嘴上下各10cm处)，并进行比较，任意一点患侧比对侧增加2cm为轻度水肿，3～5cm为中度，>5cm为重度。

四、淋巴水肿的预防——未雨绸缪

淋巴水肿一旦出现，不能治愈，因此，治疗的关键是预防，另外一项重要的工作就是对患者进行有关降低乳腺癌淋巴水肿发生风险的宣教。国际淋巴协会在美国淋巴水肿网站于2008年提出的降低淋巴水肿危险指南是有据可依的，该指南共分为5部分，分设21个条目，其中包括：

01.皮肤的护理

1 避免创伤/损伤，以减少感染风险。保持患肢清洁干燥。

2 日常保湿，以防止皮肤皲裂/发炎。

3 注意指甲护理，避免损伤表皮。

4 使用防晒霜和驱蚊剂以保护暴露的皮肤。

5 使用剃刀时注意减少对皮肤的刺激，避免皮肤的损伤。

6 尽量不在患肢穿刺，如注射和抽血。

7 在做可能导致皮肤损伤的活动时戴手套，如洗餐具、种花草、使用化学制剂，如洗涤剂；如果皮肤出现擦伤、刺破，用肥皂水清洗、使用抗生素，并注意观察有无感染征象，如发红等。

8 如果出现皮疼、瘙痒、发红、疼痛、皮温增高、发热或流感样症状时，请立即联系医生以早期治疗可能的感染。

02.生活方式

1 逐步建立一种持续的、有一定强度的日常运动模式。

2 在活动期间切勿使术侧肢体感到劳累。

3 在活动中及活动后注意监测患肢的大小、形状、组织、质地、疼痛或沉重感是否有任何改变。

4 保持理想的体重。

5 避免上肢受到压迫：尽量避免在患肢测量血压；穿着合体的衣服，佩戴宽松的首饰。

6 避免接触过热过冷的环境：避免暴露于极度寒冷的环境中，从而引起水肿复发或皮肤皲裂；避免长时间(>15分钟)接触热环境，尤其是热水浴和桑拿浴；避免患肢浸泡在>39℃的水中。

7 佩戴弹力袖套：当进行剧烈活动时应当佩戴弹力袖套，例如，提重物、久站，跑步等，但应排除患肢有开放性伤口或血液循环不良；乘坐飞机时应佩戴合适的弹力套袖。

五、淋巴水肿的治疗

由于腋窝淋巴结清扫是患者术后淋巴水肿的重要影响因素，因此，腋窝淋巴结清扫范围应适当，应结合患者情况适当采用保乳手术及前哨淋巴结活检技术，从而减少不必要的腋窝淋巴结清扫术。此外还应严格把握放疗指征，注意照射范围和剂量，避免腋窝不必要的照射。近年来出现的术中放疗可在一定程度上减少术后放疗对腋窝的损伤。

淋巴水肿一旦出现，我们如何处理呢？临床主要治疗的是相关症状、恢复肢体功能，使肿胀恢复到潜伏阶段。治疗方法主要包括：手术治疗、药物治疗和机械物理治疗。就治疗方法简单介绍如下：

1 手术治疗：淋巴管静脉吻合术、吸脂术、病损切除术。

2 药物治疗：包括苯吡喃酮类、黄酮类、利尿剂、干扰素等。

3 机械物理治疗：是临床中主要应用的保守治疗方法，包括复合降低充血治疗、手动淋巴引流、空气压力泵、弹力绷带、弹力袖套、运动治疗等。

复合降低充血治疗（ complex decongestive therapy, CDT) 它是淋巴水肿的标准治疗措施，包括消肿和维持两个阶段。消肿阶段每周治疗2～5次，持续3～8周，直到容量减少达到稳定阶段，主要方法是人工淋巴引流治疗，配以弹力绷带加压、运动治疗、皮肤护理、自我管理教育及使用弹力袖套等。维持阶段包括皮肤护理、自我人工淋巴引流、使用弹力袖套或手套及绷带等。

手动淋巴引流按摩（manual lymphatic drainage, MLD) 此种方法利用各种轻柔的按摩技术，帮助排走过多的间质液，增加淋巴运输功能和软化纤维硬化。按摩时首先按摩淋巴水肿肢体附近的具有正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后从远心端到近心端方向进行向心性反复按摩水肿肢体。

空气压力泵疗法 将可充气的袖套置于水肿肢体，间断地充气、放气，挤压肿胀肢体，使水肿液挤入血液循环向心流动，使水肿消退。

弹力绷带 2～3层绷带拉伸包扎的方法。弹力挤压有助于减少间质液生成量，防止淋巴液反流，通过为肌肉提供相对缺乏弹性的屏障从而加强肌肉泵的作用。

弹力袖套 与弹力绷带类似的模式，设计成型，在肢体远端压力最大，在肢体近端压力最小，形成一定的压力梯度，这种技术促进淋巴液的向心性引流。

运动 改善肢体的运动方式和强度可以促进淋巴液的引流。

BCRL的发病没有明显的时间界限，患者术后将长期面对BCRL的发病风险。由于BCRL的治疗效果不确切，如何预防BCRL的发生成为国内外研究的重点。目前已明确的危险因素有手术方式及腋窝淋巴结清扫范围、放疗和化疗，这些因素在乳腺癌的治疗过程中无法避免，要求医师在确保乳腺癌治疗效果的前提下，慎重选择治疗方案。

2012年乳腺癌NCCN指南提出，对于那些早期的腋淋巴结转移危险性较小的患者，建议采用创伤较小的前哨淋巴结活检，避免不必要的腋窝清扫，同时也不推荐术后腋窝放疗，以减轻患者上肢淋巴水肿的发生。目前比较肯定的导致BCRL的危险因素有患者体重指数、肿瘤分期、手术方式、是否行腋窝淋巴结清扫、腋窝淋巴结清扫的淋巴结数目及阳性淋巴结数目、是否接受放疗等。为预防BCRL，还需加强患者对淋巴水肿的健康教育，患者加强自我护理，预防感染和炎症，促进淋巴回流，在医生的指导下，适度锻炼，控制体重，保持健康的生活方式，适当使用充气压缩袖套等。

但是，术后康复锻炼对于预防淋巴水肿的效果一直以来存在争议。1项Mata分析显示，康复锻炼在短期内对淋巴水肿并无明显的预防效果，但可以促进肢功能恢复，提高患者的生活质量。但在康复锻炼持续2年后，可明显降低患者的淋巴水肿发生率。

医生说

医护人员要加强患者健康教育，尤其是针对淋巴水肿高风险的患者，应教育患者避免相关危险行为，以减少淋巴水肿的发生。患者应学会居家自护能力及识别早期淋巴水肿的阶段，及时就医。

淋巴水肿是一个渐进性、不可逆性疾病，早期的筛查和干预具有重要意义。加强高危患者的管理及重视淋巴水肿的相关教育对淋巴水肿的预防极为重要。

文稿来源《乳腺癌的真相》，名誉主编：江泽飞、尉承泽， 主编：郝晓鹏、王涛、王建东、张少华。如有抄袭、侵权行为，一经发现，将保留法律诉讼权利。如需转载本文，请邮件联系cherimm@163.com。我们欢迎您分享转发，帮助更多的乳腺患者。

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