预计到2050年，全球达到更年期或绝经后期的女性将从2020年的10亿增至16亿。在所有的更年期女性中，约75%的人受到恼人的更年期症状的影响，如潮热和盗汗。约84%的绝经后女性会出现泌尿生殖系统症状，如外阴阴道萎缩和尿失禁。

绝经激素治疗(MHT)是最有效的管理这些症状的方法；然而，这种治疗方法对于女性健康多方面的影响仍然不确定，尤其在乳腺癌方面。MHT对乳腺癌的影响仍然没有定论，许多观察性研究和随机临床试验的结果不一致，这是影响更年期女性激素治疗的决策的一个因素。

背景

结合型雌激素(CEE)于20世纪40年代引入临床实践。几十年来，MHT一直是治疗更年期症状的主要方法。从1970年开始，西方国家约有6亿女性采用了MHT，并在上世纪90年代逐步增加。专业机构推荐MHT用于预防骨质疏松症和慢性心脏病(CHD)，三分之一的MHT处方是针对60岁以上的女性。在此背景下，美国国立卫生研究院通过女性健康计划(WHI)开展了MHT的随机试验，以测试观察性研究中发现的MHT与冠心病风险降低的相关性是否真实，并获得50-79岁绝经后女性慢性疾病预防方面的总体风险和获益的可靠信息。WHI试验测试了标准剂量口服CEE联合和不联合标准剂量的连续醋酸甲羟孕酮(EPT)治疗。2002年，WHI的研究结果引发了对MHT长期安全性的一系列担忧，尤其是研究发现接受治疗的女性患乳腺癌的风险增加。这种风险超过了减少髋部骨折和结肠直肠癌的获益。

WHI的研究结果得到了广泛关注。2002年以后，MHT的处方急剧下降，并在以后的几年里持续下降。标准剂量EPT和老年女性的使用下降最为显著。与EPT的研究相比，CEE研究的阴性结果更少，因为它们对CHD无影响，乳腺癌风险的降低不显著，但年轻女性的风险-获益比优于老年女性。十年后，MHT不应用于老年女性的慢性疾病预防的理念已被广为接受；然而，短期使用MHT治疗血管舒缩性症状仍然是个可接受的适应症。

风险和预后

通过一系列WHI报告，研究人员发现了关于激素治疗对乳腺癌风险和预后影响的复杂模型。在一项研究中，子宫完整的妇女接受CEE+醋酸甲羟孕酮(MPA)治疗。在中位5.6年的治疗中，观察到乳腺癌风险增加，然后略有降低，13年的累积随访后，风险增加。对于接受CEE单项治疗的女性，在平均7.2年的治疗中观察到风险降低，并在13年的随访中持续降低。

观察性研究的结果与随机对照试验的结果相反，特别是那些只使用雌激素的试验。乳腺癌激素因素协作组的一项meta分析显示，EPT和CEE均与乳腺肿瘤的风险增加相关。百万女性研究结果显示死亡率升高。

治疗方法和持续时间

研究人员对在40 - 59岁之间不同年龄开始MHT治疗的影响开展了前瞻性研究，研究结果表明，对于在这个年龄范围内任何时间开始治疗的女性，相对风险(RR)是相似的，各个年龄的风险增加显著。很少有女性在绝经后60 - 69岁开始MHT治疗，在当前5 - 14年MHT治疗期间，雌激素-孕激素治疗的风险增加显著，但仅使用雌激素的MHT治疗风险增高不显著。如果这些联系在很大程度上是因果关系，那么对于发达国家平均体重的女性来说，从50岁开始的5年MHT治疗，会使50至69岁期间的乳腺癌发病率增加：雌激素+每日孕激素使用者约为1 / 50；雌激素+间歇性孕激素使用者约为1 / 70；雌激素单药治疗使用者为1/200。10年的MHT治疗将使风险增加两倍左右。

在MHT使用的5 - 14年期间，如果在40 - 44岁、45 - 49岁、50 - 54岁和55 - 59岁开始使用MHT，相对风险的增加相似；如果60岁以后开始使用MHT，则相对风险的增加似乎减弱。风险的增加也会因肥胖而减弱，尤其是仅含雌激素的MHT(对肥胖女性几乎没有影响)。停止使用MHT10多年后，乳腺癌风险持续增加；这与治疗的持续时间直接相关。

因此，可以预期，MHT的影响可能因参与者的年龄或绝经时间以及治疗(MHT类型、剂量、配方、使用时间和给药途径)的不同而不同。关于配方对于乳腺癌风险的影响，新的证据表明，不同配方可使风险增加28%。不同的孕激素似乎与乳腺癌有不同的关联 (微粒化孕酮：比值比[OR]，0.99；95% CI 0.55 - 1.79；合成孕激素：OR, 1.28；95% CI，1.22 - 1.35)。在使用MHT时，微粒化孕酮可能是更安全。

总之，MHT对不同健康结局有不同的获益和风险。ET和EPT的某些影响存在本质上的不同。关于MHT的使用，应该全面考虑各种影响，以及患者的价值观和偏好。现有系统综述的总体质量为中等偏差。临床医生在考虑将其研究结果应用于临床实践之前，应评估其科研实力。关于使用任何激素治疗方案，应考虑到所有的风险和获益，并应与患者共同决策。应该认识到，风险-获益平衡会受到年龄、绝经时间、卵巢切除术状态和既往子宫切除术等因素的影响，一些结果会持续存在，停止使用后会有一些衰减。

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https://www.medscape.com/viewarticle/976537#vp_2