过去十年见证了基因检测的迅速发展，包括一些新的用途，例如了解乳腺癌确诊患者的复发风险，并指导他们的治疗。

但是，目前许多遗传突变的临床意义仍然不清楚，专家们在何时以及如何使用已有的新型检测方法上纠结不已。患者有时要自掏腰包去做那些尚不属于标准治疗的检测，即使是最领先的肿瘤医生可能也不确定如何将海量的新信息融入曾经的标准治疗方案中。

四分之一世纪前，Myriad Genetics公司首次推出了针对BRCA突变的乳腺癌基因检测，这两种基因与乳腺癌风险大幅增加有关，从而开启了基因检测的新时代。在所有的遗传性乳腺癌中，BRCA1和BRCA2突变占了一半之多，携带这些基因致癌突变的人，在她们一生中罹患乳腺癌的几率为45%到72%。她们罹患卵巢癌和其他癌症的风险也可能高于没有携带有害BRCA突变的人。

但对于许多其他基因检测来说，其临床意义就没那么明确了。

过去，检测BRCA1和BRCA2基因的费用高达数千美元。现在，只需花一小部分钱，医生就可以从商业实验室订购多基因检测，在数十个基因中寻找突变。一些直接面向消费者的公司提供的检测只需花费几百美元，但这些公司的可靠性各异。

2017年，44岁的Jen Carbary被诊断出患有乳腺癌，基因检测发现了一种名为PALB2的基因突变，这种突变显著增加了患乳腺癌的风险。指南建议携带PALB2突变的乳腺癌患者，就像携带BRCA1和BRCA2突变的乳腺癌患者一样，应考虑进行乳房切除术以减少乳腺癌复发的机会。

“我希望基因检测成为标准检测方法。”Carbary说，她并没有自掏腰包，因为她的保险公司支付了费用。

住在密歇根州斯特林高地的Carbary说，检查结果肯定了她做出的双乳切除的决定，并为她的家庭成员提供了重要信息，包括她21岁的女儿和18岁的儿子，他们可能需要在25岁左右或30岁出头时进行检测。

但一些乳腺癌专家担心，大范围的检测可能还会发现意义不明的基因突变，从而引发焦虑，导致进一步的检测和不必要的治疗，从而增加了医疗保健的成本。

它还会让患者感到困惑。

纪念斯隆·凯特琳癌症中心乳腺内科主任Mark Robson说:“当患者在其他地方检测的结果令他们感到困惑时，他们就会来找我们，这样的事情时有发生。”Robson说，纪念斯隆·凯特琳癌症中心设有临床遗传学服务部，由医生和遗传顾问组成，帮助人们决定如何管理基因检测的结果。

对于确诊乳腺癌的人，许多专业团体，包括富有影响力的美国国家综合癌症网络(NCCN)，建议只对特定人群进行检测，包括那些有高风险因素的人，比如有乳腺癌家族史的人；确诊时年龄≤45岁的人；以及有德系犹太人血统的人。

但在2019年，美国乳腺外科医师学会推荐了一种不同的方法：为所有确诊乳腺癌的患者或有乳腺癌个人史的患者提供基因检测。这项建议是有争议的。

“NCCN指南涵盖了大多数需要检测的女性，但我们想让所有患者都接受检测。”乔治亚州道尔顿市的一名普外科医生Eric Manahan说，他也是外科医生集团董事会的成员。

与BRCA1和BRCA2突变相比，与乳腺癌相关的其他基因突变要少见得多，通常不会增加患乳腺癌的风险。这些基因的致癌影响可能不如BRCA基因那么明显，自上世纪90年代中期以来，就一直在进行BRCA基因的检测。

对不太常见的突变采取什么措施——是考虑降低风险的乳房切除术还是加强筛查——目前尚不清楚。

密歇根大学医学、健康管理和政策教授Steven Katz博士说:“当你考虑其他基因时，情况就会变得越来越复杂。对于不同的癌症，风险可能较低，不确定性增加，有很多变量。你可能会感到疑惑，‘我为什么要了解这些？’”

在人们被诊断出乳腺癌后，基因检测可以帮助他们决定进行哪种手术——例如，复发风险高或新发乳腺癌风险高的人可能会使一些人选择更广泛的手术，如双侧乳腺切除术。检测还可以使家庭成员了解他们潜在的癌症风险。

（这种“胚系”基因检测，正如其名，可以了解人们从父母那里遗传的基因突变。它不同于肿瘤基因检测，后者只是检测癌细胞中的特定基因或蛋白质，这种检测可以帮助医生了解癌细胞分裂的速率，例如，癌症复发的可能性。）

胚系基因检测还有助于指导其他治疗决策。一些携带BRCA1或BRCA2突变的转移性乳腺癌患者可能适合采用PARP抑制剂治疗，这种抗癌药物专门用于携带这些基因突变的肿瘤。

但是，检测许多其他基因的遗传性突变的基因检测，检测结果就没有明确的指导意义，尽管阳性结果可能会给人们报警。

Robson说，在纪念斯隆凯特琳癌症中心，癌症专家注重“治疗的可操作性”。检测是否能够帮助患者决定是否应该做双侧乳房切除术，或者提供其他重要的指导？他说:“对每个人进行检测的政策发现的乳腺BRCA突变很少，但将花费却很大。”他说。

因此，医生们正在讨论如何更好地利用新的基因知识。保险公司正在了解应该承保哪一种检测。

科学家认为基因检测尚未得到充分利用，而专家认为基因检测被过度使用，检测提供的信息还不能被科学地解读。

结果可能会让新确诊的乳腺癌患者感到困惑，因为他们花钱做了基因检测，但有时检测结果不能为治疗提供指导。

一些医生说，第一步是要确保那些明显获益的一小部分人进行基因检测，并且明确检测的意义。2017年的一项研究检查了2005年至2015年期间一项全国家庭健康调查的数据，该研究表明，在符合NCCN遗传性癌症检测指南的乳腺癌患者中，只有15%接受了基因检测。

Vanderbilt-Ingram癌症中心癌症健康差异副主任、乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌遗传/家族高风险评估NCCN指南小组副主席Tuya Pal博士说:“我认为，我们的重点应该放在那些尚未被识别的乳腺癌高风险人群上。”

患者可能会陷入困境，因为没人告诉他们应该进行检测。在一项分析中，56%没有进行基因检测的高风险乳腺癌患者表示，他们的医生未建议他们进行基因检测。

即使医生建议进行基因检测，他们也可能缺乏相关的专业知识，不确定人们需要哪种检测以及如何解读检测结果。这就是基因咨询师的作用，但他们的队伍很薄弱。

后果可能很严重。在一项纳入了666名接受基因检测的乳腺癌患者的研究中，半数遗传性癌症风险为平均水平的患者接受了双侧乳房切除术，因为检测结果发现了“意义不确定的变异”，而这些变异并不具有临床指导意义。多达一半的外科医生报告说，他们对这类患者的管理方式与那些携带致癌突变的患者相同。

该研究的共同作者、斯坦福大学女性临床癌症遗传学项目主任Allison Kurian博士说:“我们的大部分研究表明，在临床医生还应进一步改进对于基因检测的了解。”

原文链接：

https://www.medscape.com/viewarticle/981184#vp_2