乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema, BCRL)是指乳腺癌综合治疗（手术或放疗）使淋巴系统受到破坏，富含高蛋白的淋巴液回流受阻、滞留在组织间隙，导致手臂、肩部、颈部或躯干肿胀的一种慢性进行性疾病。约20%的乳腺癌患者会在治疗后见 BCRL，其导致的肢体活动受限、疼痛、外形改变、社会角色退化、自我形象紊乱、焦虑等对乳腺癌患者生理和心理都造成长久伤害，有研究表明BCRL可能导致生存期缩短。综合消肿疗法是目前BCRL的主要保守治疗方式，具体包括徒手淋巴引流、低弹力绷带包功、能锻炼和皮肤护理等，但疗效存在不确定性。随着对BCRL治疗的不断探索，中药、针灸、拔罐、推 拿、导引等中医药干预措施逐渐显现出多环节、多途径的优势。我们对中医药治疗BCRL的理论基础、临床研究进展及存在问题进行简要综述。
1.1 病因病机
BCRL患者的病之根是乳腺癌，中医称之为“乳岩”。《校注妇人良方注释》云：“若初起，内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，山岩崩破 如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”目前认为乳腺癌的病因病机主要包括：外感邪毒，正虚邪侵，蕴结于乳络；情志内伤，气机失畅，乳络受阻；饮食不节，脾胃受损，进而痰浊、气滞、 瘀血等积聚成癌；冲任失调，脏腑气血失和，痰浊、气滞、瘀血互结发为乳岩。
综上，从“病”“症”角度探讨BCRL病机，主要集中在虚、痰、瘀、毒４个方面，且相互交叉、互为因果、互相联系。
1.2 病症结合，辨证论治
中医治疗肿瘤常采用“辨病—辨证—辨症”的“三位一体”法，即“以病为本，以证为纲，病证结合，佐以对症”。症既是证候的构成要素，又是临床急需解决的问题。“淋巴水肿”这个症即是乳腺癌患者亟待解决的矛盾。证是疾病发生发展过程中的病因、病位、病性以及邪正斗争强弱等各方面情况的病理概括。辨证能把握疾病的主要矛盾，辨症则能发现疾病的现时矛盾，主要矛盾与突出矛盾不完全一致，体现出疾病的标本缓急轻重。辨证辨识疾病的本，辨症则辨清疾病的标。现代医学科技可明 确乳腺癌病变组织的病理分型，使患者临床特点、传变及预后有一定规律可循，并进行针对性治疗。对于BCRL患者而言，“病”“症”均已明确，在进行针对性治疗时应辨证论治，即根据辨证的结果，确定相应治疗方法，继而选择合适的药物或穴位。
2 中医药防治BCRL的临床研究
2.1 中药内服
目前多数医家从虚、痰、瘀、毒４个方面治疗BCRL，提出补脾益肾、化痰、活血祛瘀、解毒等治法。尤建良认为培元固本，治取中焦，顾护脾胃之气，使脾健土旺以制水，应贯穿本病治疗的始终。齐元富主张以白术、茯苓、薏苡仁、当归、枳壳等，重先后天之本，固护脾肾兼化湿毒瘀。姜家康认为BCRL病情容易反复发作，究其病因多为脾肾阳虚，水湿闭阻经络，临床予健脾利水、温阳益气，取得较好疗效。裴正学从痰湿入手，以健脾化痰治本、 燥湿导痰治标，使痰湿去而水肿自消。阙华发认为BCRL早期以湿瘀互结为主，侧重利湿化瘀；后期以痰瘀互结为主，侧重化痰散瘀。卞卫和以疏肝健脾活血为基本治法，善用越鞠丸合防己黄芪汤配伍通利关节之桑枝，亦取得良效。范洪桥等从“血不利则为水”角度出发，认为本病因“血”而病“水”，瘀血与痰水属于阴寒之邪，以益气温阳治其本，兼以行气活血治其标，达“气化则血行，血利则水消”之功。胡作为认为放疗是热毒之邪，余毒未清，聚于局部，堵塞经络发为水肿，常以白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、败酱草等清热解毒。
2.2 中药外用
随着药源性疾病的不断增多，人们在追求疗效的同时可能更倾向于选择简单、方便、安全的外治疗法。中药外用历史悠久，随着现代科学技术的发展，外用方法越来越多样化，包括：贴敷、涂擦、浸泡、熏蒸等。张洁文用苍术、黄柏、厚朴、陈皮、生胆南星、天花粉、大黄、姜黄、白芷等组成的加味金黄膏对BCRL患者进行贴敷治疗，可改善患肢肿胀、肢体麻 木，提高患者生活质量。赵小梅等采用在《神农本草经》中记载具有“除寒热邪气，逐六腑积聚、结固留癖”作用的皮硝外敷，减轻BCRL患者上肢疼痛，促进其上肢功能康复。紫苏子、莱菔子、白芥子、吴茱萸组成的四子散热敷在患者病患部位，亦能达到化浊祛腐、通气消肿的功效。姜龙认为擦洗时药物直接作用在患处，在温热及药物作用下，促进血液循环加速，消除水肿。张咏梅等人采用清热消肿汤涂擦患肢，亦取得良效。徐旭英认为将煎药后剩下的药渣，加入适量的温水用来浸泡患肢，不仅能最大程度地利用药物，而且使药渣残余的药力经体表直入患处，调理腠理、通调血脉、疏导水液。此外，也有临床研究提示中药熏蒸可加速淋巴管侧支循环的建立，减轻局部组织的细胞浸润，增强局部免疫力，加强组织抗感染能力，减轻淋巴管负担，有利于淋巴回流恢复。
2.3 针灸拔罐
针刺疗法治疗BCRL的原理主要为：刺激受损淋巴管的修复和再生；释放病变皮下组织中淤积的淋巴液，有利于淋巴回流；对病变组织的刺激，使肌肉收缩，通过机泵原理促进淋巴回流。艾灸在燃烧时产生的药性和物理温热效应，使施灸部位皮肤充血、毛细血管扩张，促进施灸部位的血液、淋巴循环，从而达到消炎、消除水肿、活血散瘀、温经活络等目的。
温针灸集针刺与艾灸于一体，能进一步发挥利水、渗湿、温经、活血的作用。此外，针刺联合拔罐疗法有活血化瘀、通络散结、平衡脏腑的效果。临床也同时运用针刺、拔罐、艾灸3种方法治疗BCRL。
2.4 推拿导引
推拿疗法作为一种非药物、无创伤的自然疗法，通过基本手法作用于人体体表的特定部位，改变和调节机体的病理和生理状况，从而达到治疗疾病、调节阴阳平衡的目的。王继明选择具有利水消肿的腧穴，如：中府、云门、肩井、合谷，进行推拿按摩，使经气传导功能增强，达到促进气血运行、缓解疼痛的目的。纪宁等对患者手少阳三焦经穴进行推拿，使经络疏通，起到活血散瘀作用。此外，有研究显示，按摩患者少商、内关、尺泽、天泉等穴位，可有效降低BCRL发生率。导引是患者接受度较高的干预措施，对于BCRL防治有长期益处。太极拳是将呼吸运动融入身体运动的传统调理运动，其螺旋式圆形动作柔韧，上肢运动较为稳定、缓慢、连贯，关节和骨骼受到肌肉的牵引而旋转，有利于促进淋巴回流。八段锦近年来逐渐成为一种临床疾病辅助康复手段，有预防水肿进一步发展的作用。
BCRL患者大部分处于乳腺癌康复期，已完成手术、放疗、化疗或内分泌治疗，此时消灭癌灶不再是治疗的唯一目的。而给患者带来外观异常、疲劳 乏力、反复感染、功能障碍甚至并发血管肉瘤等痛苦的BCRL，成为亟待解决的问题。 中医药具有辨证论治的优势，可根据患者病情变化判断其证候特点，在此基础上给予针对性、个体化的干预方案。干预方式包括中药内服、中药外用、针灸拔罐、推拿导引等，选择的多样性可符合不同患者需求，患者依从性和接受度更高。
BCRL除了给身体带来痛苦，也对患者心理造成负担。外形改变的患肢以及对病情反复的担忧让患者承受着巨大的心理压力。中医药干预措施重视调神调心。“心神安”，则患者能更好的接纳自己，继而“血脉通”，能更早恢复肢体功能。
综上，中医药在防治BCRL方面能发挥积极作用，但尚存在以下问题：第一，BCRL的中医辨证标准不统一，临床辨证施治可重复率低。第二，防治BCRL的临床研究多局限于短期疗效评价的小样本试验，缺乏长期疗效的大规模、多中心研究。此外，研究所涉及的结局指标以及疗效评价在标准化、客观化、规范化方面尚显不足。因此，未来需加快高质量临床研究的步伐，同时对中医药防治BCRL的优势干预措施进行相关基础研究，通过科学化的机制阐释。并建立一个辨证客观化、治疗规范化、疗效评定统一化的相关体系。
本文来源：
高宇,朱慧,王秀慧,于明薇,王笑民.中医药防治乳腺癌相关淋巴水肿的进展与思考[J].现代中医临床,2022,29(01):60-63.
