乳腺癌患者在发现肺部结节时，临床医生会根据结节的大小、形态等因素，建议进行肺部结节穿刺活检，以确诊是否为癌症的转移灶。健康人在肺部CT体检后发现的肺部结节，也要排除是否为原发性肺癌。
经皮肺穿刺活检是获得肺部病变病理学诊断的重要手段。在临床实践过程中会遇到患者及家属关于穿刺活检各种各样的问题，并总结了最常见的疑问，并对其进行解答。
疑问1：如果病变是恶性肿瘤，穿刺活检是否会刺激其生长或导致转移？
其实大可不必有这样的担忧，其发生概率极低，《胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识（2022版）》中指出，针道种植转移非常罕见，文献报道发生率仅为0.012%～0.061%，因此与穿刺活检给患者带来的益处相比，完全可以忽略不计。此外，我们穿刺过程中采用的同轴穿刺的活检技术，可以大大地减少针道种植转移的发生。拔针时将针芯插入套管内作为保护，可以避免活检获取物沿针道脱落。
疑问2:穿刺前我们已经做过CT平扫，为什么还要做增强CT？做过PET-CT为什么还要做增强CT？
术前会诊，评估影像资料后，建议患者完善增强CT时，有时会被质疑检查的必要性以及是否存在重复检查的问题，此刻，真的想大喊一声：冤枉呀！在“穿刺界”流传一条穿刺法则，即“无增强，不穿刺”。增强CT，通过静脉注射造影剂，可以：
①有助鉴别诊断血管性病变，如动脉瘤、畸形等，从而避开穿刺禁忌症的“大坑”；
②更清楚地显示平扫上看不见的血管，以及与纵隔肺门大血管的毗邻结构，从而帮助避开穿刺路径上的血管以及病灶内的滋养血管，降低出血风险；
③更好地显示病灶的血供情况，区分病灶活性区与坏死区，指导穿刺部位，从而提高穿刺的阳性率；同时，由于疾病的动态发展，还要强调影像资料的“时效性”，推荐使用穿刺手术前1个月以内的片子。
另外，PET-CT和增强CT是两种完全不同的影像检查，彼此之间不能相互取代。PET-CT属于核医学的检查，通过静脉注射18F-FDG，反映病变的代谢情况，鉴别病灶良恶性的同时，可以更敏感地提示病变的位置，但是其不能显示血管及病灶血供等。
患者，男，25岁，急性淋巴细胞白血病。图①②CT平扫肺窗及纵隔窗示右肺下叶占位（红色箭头），考虑右肺下叶占位并感染，建议穿刺。图③行增强CT扫描示病灶明显强化，强化程度同动脉，且连续层面观察与右肺动脉干相连续，最终诊断为右下肺动脉瘤。此病例若未行增强CT而贸然穿刺，将会造成大出血。
患者，男，69岁, 咳嗽、呼吸困难半年余。图①②CT平扫纵隔窗及肺窗。图③增强CT，红色箭头所指为较粗大的肋间动脉，此病例若采取俯卧位穿刺，有损伤肋间动脉导致出血的风险。图④术中采用仰卧，左侧垫高位，对应增强，取病灶边缘有活性部位。病理结果回示：鳞状细胞癌。
患者，女，72岁，综合ICU患者，间断腹痛伴纳差2月，胸闷1月余，加重3天。图①PET/CT的MIP图；图②PET/CT冠状位图；图③胸部增强CT冠状位。图④⑤⑥分别为右下肺近纵隔软组织影的PET/CT、CT平扫纵隔窗及增强CT，临床要求穿刺此部位明确病理。考虑患者目前呼衰，病情较重，穿刺风险较大。浏览其PET/CT图像，寻找穿刺更安全的转移病灶。图⑦⑧⑨分别为右胸壁结节的PET/CT、CT平扫纵隔窗及增强CT，与临床医生沟通后更换穿刺部位。穿刺病理示：腺癌。
疑问3：“大夫，我比较怕疼，穿刺过程中能否全麻？”
穿刺活检为微创操作，局麻即可。2%利多卡因5 mL逐层浸润麻醉至胸膜，根据患者反应、麻醉效果及进针深度，麻醉剂可适当加量；充分的胸膜麻醉可以一定程度地减少胸膜反应的发生。
因穿刺过程中需要患者保持固定姿势不动，而患者全程处于清醒状态，因此患者的配合尤其重要。有些部位的病灶（尤其是肺底）受呼吸运动影响比较大，因此患者术前要进行良好的心理疏导，术中保持放松的状态，平静呼吸。
对于年龄较小（10岁以下）、不能完全配合的小朋友，可以考虑全麻下行穿刺活检，此时应有麻醉医师配合。
疑问4：“大夫，我做完之后一点感觉都没有，能不能不坐轮椅，自己走着回去”？
手术过程中，取材结束拔除穿刺针后，常规会行CT扫描，以判断有无气胸、出血等即刻并发症发生。有的病人术后当即没有发生并发症而掉以轻心，若自己走回病房，剧烈运动等有可能会导致迟发性气胸。因此，术后应坐轮椅返回病房且卧床休息24 h，谨遵医嘱，才能更好地避免并发症的发生。
疑问5：穿刺活检之后，是不是病灶就没了？
并不是。穿刺活检只是诊断性操作，从病灶内取出一部分组织或细胞送检病理，以明确病变性质，并不能根治病灶。但是在获得病理结果，明确诊断之后，能够指导后续治疗。而由穿刺技术衍生的一系列微创介入手术可以起到治疗的作用，如：置管、囊肿抽吸硬化、射频消融、微波消融、氩氦刀冷冻消融、放射性粒子植入等。根据不同的病变性质及治疗目的，针对性选择个体化治疗方式。
如果是癌症患者的转移性肺部结节，在穿刺获得病理后，主管医生还要根据转移灶的分型制定综合治疗的方案。
疑问6：经皮肺穿刺活检能取多大的结节？
穿刺结节的大小无明显限制，凡是根据病灶在CT影像学上的表现，可设计顺畅的进针路径的，均可行穿刺活检，但是对于小于1 cm的结节，病灶越小，穿刺的假阴性率越高。由于假阴性的存在，当穿刺病理结果提示良性（如炎症），但综合临床及影像学资料不能完全排除恶性病变时，仍不能放松警惕，必要时行再次活检，以进行验证。
此外，经皮肺穿刺活检的阳性率除依赖于操作者的技术水平之外，还取决于病理科检测的敏感性，因此要多学科共同合作。
图①CT平扫示左肺上叶小磨玻璃结节（红色箭头），大小约7 mm×5 mm。图②③穿刺术中图像，红色箭头所示为结节，黄色箭头所示为穿刺针，采用步进式进针至结节边缘并取材。图④病理：肉眼所见灰黄条状组织1条，长约0.6 cm，直径约0.1 cm。病理诊断符合原位腺癌。
疑问7：需要取多少标本？
由于肿瘤具有异质性，而穿刺活检为小样本活检，活检标本不能反映病灶的全貌。在保证安全的前提下，应尽量多取，穿刺的过程中可以借助同轴系统，多方位多点取材，从而保证穿刺标本的准确性和丰富性，以满足后续的免疫组化及基因检测等。
若病灶偏大，并无明显增高的出血风险，则考虑多次取材；若病灶偏小，或穿刺后针道出血明显，可一次穿刺即可（0.5-1 cm 2条-3条）。实际穿刺次数多根据病灶的特征、穿刺的难度、并发症的有无、标本的质量等而定。有研究者认为至少穿刺2次为佳（1 cm左右3条-4条）。
疑问8：病理结果多久能出？为什么这么慢？
一般需要至少3个工作日，从穿刺活检获得标本到出具病理学报告需经历“制片”及“显微镜检查”等基本流程。活检取得的标本需立即用固定液（10%福尔马林）固定，之后送到病理科后还需脱水、透明、浸蜡、包埋、石蜡切片才能完成制片（对于骨或钙化组织，在包埋前还应进行脱钙）。常规石蜡切片需经HE染色（即苏木精-伊红染色）之后，方可在显微镜下对病变组织进行形态结构观察。对于一些形态学上无法明确病变性质的，还需加做免疫组化等特殊染色辅助诊断及鉴别。
一份完整的病理报告在由报告医师书写完成后，需经由高年资医师进行审核，遇到疑难的病例时，则需全科会诊。部分初诊为肉芽肿性炎的患者，需要行TB-DNA，以鉴别结核。另外对于部分需行基因检测的患者，还需要再等待1周左右。
由于制片过程复杂性的客观存在，且切片质量的好坏直接影响显微摄影观察和结果判读的准确性，所以希望大家在标本送检后能够耐心等待。明确诊断之后，再制定治疗方案，才能有的放矢。
参考：
[1].胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识(2020版)[J].中华医学杂志,2021,101(3):185-198.
[2]白冲,李时悦,宋勇,周建英.肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识[J].中华内科杂志,2016,55(5):406-413.
作者：乳腺科吕鹏威
