乳腺癌术后放疗可以显著减少局部复发风险，常规放疗将50Gy分割为25次，通常需要5周。由于长时间住院或频繁就诊，对患者造成了很大的心理及经济压力。大分割是单次剂量大于常规剂量、总剂量和次数低于常规分割的放疗分割方式。
2022年3月，Clinical Oncology杂志发表了来自英国学者的综述论文《从25次到5次：大分割如何彻底改变辅助乳腺放疗》。论文回顾了乳腺癌不同分割的放射生物学意义，尤其是一系列大分割临床研究。
从2009年开始，英国将40Gy的乳腺癌术后放疗分割为15次，仅需3周，被称为大分割方案。最近两年的超大分割研究发现，甚至只需要在1周内5次放疗，总量给予26 Gy，即可达到不劣于传统剂量的治疗效果。
参考文献：
为此，Clinical Oncology还设置了一个专栏发表评论文章。大分割根治性放射治疗现在是一个公认的标准治疗，尤其在前列腺癌和乳腺癌中。许多研究工作正被指向超大分割计划，比如FAST研究，得到了英国同行的认可。
大分割的放疗通常要考虑的是急性放射毒性和肿瘤控制，作为临床研究的核心结果。大分割方案通常会改变总治疗时间(OTT)和总剂量，但也可能改变体积，因为使用了更适形的剂量传递，如立体定向体放射治疗(SBRT)。
参考文献：
大分割放疗并不是一个崭新的技术。长期以来一直给那些对常规分割方案的耐受性较好的患者。超大分割，指的是每次使用超过5Gy的剂量进行放疗，近年来已变得越来越流行，在很多适应症中成为一个公认的治疗标准。
是什么让超大分割放射治疗如此有吸引力呢？在实际层面上，减少接受治疗的人数对患者和医疗保健提供者都很有吸引力。这在covid-19大流行期间特别重要，在此期间，英国等国家迅速采用了超大分割方案。
参考文献：
从25次到15次
这个大名鼎鼎的来自英国的乳腺癌辅助放疗研究，名字叫做“START”，其中又分为两个研究，分别为START-A和START-B。
在START-B研究中，纳入了1999年到2001年，英国23个中心的2215名早期乳腺癌妇女(pT1-3a pN0-1 M0)。患者在初次手术后被随机分配接受50 Gy，分25次，每次2.0 Gy，持续5周；或40 Gy，分15次，每次2.67 Gy，持续3周。
1105名妇女被分配到50 Gy组，1110名妇女被分配到40 Gy组。在中位随访6年后，40 Gy组的局部-区域肿瘤复发率为2.2% ，50 Gy组为3.3%。
也就是说，乳腺癌术后放疗完全可以从25次优化为15次，由此也奠定了大分割放疗在乳腺癌术后辅助放疗中的地位。
参考文献：
2013年，《柳叶刀肿瘤》杂志再次发文，更新了START-A和START-B研究的十年随访结论。论文指出，长期随访证实，大分割放疗对早期乳腺癌患者是安全有效的。研究结果支持继续使用40 Gy，分15次，这已经被大多数英国中心采用，作为对需要辅助放疗的早期浸润性乳腺癌妇女的标准治疗。
参考文献：
在中国，相似的研究论文于2019年发表于《柳叶刀肿瘤》杂志。在2008年6月12日至2016年6月16日期间，820名中国乳腺癌患者被招募并随机分配到常规分割放疗组(n=414)或大分割放疗组(n=406)。大分割组为43±5 Gy，分15次，为期3周。
结果显示，乳腺癌切除术后大分割放疗不劣于常规分割放疗，且毒性相似。大分割放射治疗可以提供更方便的治疗。
参考文献：
从15次到5次
2020年4月，国际四大医学期刊之一、英国《柳叶刀》杂志发表英国学者的的FAST-Forward临床研究报告，对早期乳腺癌术后放疗1周与3周的5年随访结果进行了比较。结果发现1周的方案并不逊色！
这项临床试验有英国基尔大学北米德兰兹医院、伦敦大学癌症研究院、皇家康沃尔医院等97个中心参与，在2011-2014年间纳入了4096名pT1-3N0-1M0的浸润性乳腺癌患者，在接受保乳手术或乳房切除术后分别根据三种不同的全乳或胸壁放疗方案治疗。
纳入的患者根据1:1:1的比例被分为三组：
40Gy1361例：3周内分割为15次
27Gy1367例：1周内分割为5次
26Gy1368例：1周内分割为5次
中位随访了71.5个月，结果发现，共出现了79例同侧乳腺肿瘤复发事件，发生比例在不同放疗组分别为2.3%、2.0%和1.5%，1周5次放疗的复发风险并没有显著劣于3周15次的方案（HR≤1.81）。27戈瑞和26戈瑞的放疗方案与原来的40戈瑞方案相比，5年同侧乳腺癌复发率的绝对差异没有显著不同。1周方案的局部复发比例、远处复发比例、任何乳腺癌相关事件发生比例、以及全因死亡比例均不逊色于3周方案。
在安全性方面，结果认为27Gy治疗患者中并发症的比例高于40Gy（p<0.0001），而26Gy治疗患者中受到影响的比例与40Gy相近（p=0.20）；27Gy与26Gy相比也有显著差异（p=0.0001）。
因此，研究人员认为，早期乳腺癌术后患者接受1周内将26Gy分割为5次的放疗方案，并不比3周内40Gy分割为15次的方案疗效要差，这一新方案对于局部肿瘤的控制效果并不逊色。
在今后的临床实践中，可以切除的乳腺癌患者术后的局部或全乳放疗或许可以采用1周5次共26Gy的新方案。
参考文献：
未来已来？
1895年，伦琴发现了X线，成为放射诊断和放射治疗的开端。100多年来，乳腺癌的放疗一直伴随着手术方式的变革而更新。尤其是保乳手术，有了放疗的加持，才使得保乳更加的安全。放疗的剂量和分割方式也在不断摸索，从25次传统放疗到15次的大分割放疗，再到5次的超大分割放疗，肿瘤放射治疗的专家们一直在挑战着科学的极限。
在后疫情时代，通过治疗方式的更新，缩短患者在院的时间，同时也节约了医疗投入，节省了医疗资源。未来已来？我们共同关注！
作者：乳腺科吕鹏威
