任何疾病的预防工作都可以分为三级，第一级预防为病因预防；第二级预防为“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗；第三组预防为规范治疗、防止伤残和加强康复。
应网友的留言，本文讲讲乳腺癌的一级预防，即病因预防。
病因
既然是病因预防，就要知道乳腺癌的病因是什么？
时至今日，随着流行病学证据的增加，一些观点已经有所改变，但是乳腺癌比较明确的致病因素，还是那么几条。
①遗传因素：主要相关突变基因是BRCA1和BRCA2。
②生殖因素：月经初潮早、绝经年龄晚、生育次数少或未生育、未哺乳。
③饮食因素：高脂饮食、酒类等。
④其他因素：电离辐射、环境污染等。
如此众多的流行病学研究，告诉我们乳腺癌发病的一些危险因素。有一些是我们无法改变的，比如遗传基因的突变、月经的因素。但是还有很多是我们可以改变的，比如养成良好的生活习惯，饮食、运动、营养、情绪，等很多因素都可以因我们的坚持而改变。预防乳腺癌的同时，良好的身体状态也可以预防其他很多身心疾病。
药物预防
2019年9月，美国预防医学工作组(USPSTF)在JAMA杂志发布了用于降低乳腺癌风险的药物的建议声明。USPSTF回顾了来自无乳腺癌或导管原位癌的女性风险分层模型的随机试验、观察性研究和诊断准确性研究的证据。
专家组建议临床医生面向乳腺癌高危风险人群以及药物不良反应风险较低的患者提供降低乳腺癌发病风险的药物，例如他莫西芬，雷洛昔芬，或芳香化酶抑制剂。这些药物也是激素受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗药物。
他莫昔芬、雷洛昔芬和芳香化酶抑制剂都能降低绝经后妇女的原发性乳腺癌风险。使用雷洛昔芬和芳香化酶抑制剂仅适用于绝经后的妇女；只有他莫昔芬可用于降低绝经前妇女原发性乳腺癌的风险。总的来说，USPSTF确定，在患乳腺癌风险较大的女性中，服用药物以降低乳腺癌风险的净收益更大。
参与者通常使用降低风险的药物3-5年。他莫昔芬的益处在停用后可持续8年，而停用他莫昔芬后，静脉血栓栓塞和子宫内膜癌的风险恢复到基线水平。雷洛昔芬或芳香化酶抑制剂没有类似长期作用的数据。
另外，USPSTF暂不支持任何特定的风险预测工具或软件。然而，NCI乳腺癌风险评估工具和乳腺癌监测风险计算器是基于模型测试在美国人口和公开供临床医生和患者使用共享的过程的一部分，知情决策降低乳腺癌的药物。
那么，USPSTF提到的乳腺癌风险较大的考虑因素有哪些呢？
1.35岁及以上，既往有特定乳腺良性病变的女性（如非典型导管或小叶增生和小叶原位癌）。
2.65岁或以上，1名一级亲属患有乳腺癌；45岁以上有1名以上一级亲属患有乳腺癌或1名一级亲属在50岁前患乳腺癌；40岁以上一级亲属患有双侧乳腺癌。
3.乳腺癌易感基因(BRCA1/2)致病突变的女性；有胸部放疗史（如儿童或青少年霍奇金或非霍奇金淋巴瘤）的女性。
美国数据：携带BRCA1突变的女性在80岁时患乳腺癌的累积风险为72%；携带BRCA2突变的女性的累积风险为69%（相比之下，普通人群中的终生风险为12%）。携带BRCA1突变的女性倾向于发展为雌激素受体(ER)阴性乳腺癌，而携带BRCA2突变的女性倾向于发展为ER阳性乳腺癌。
有关药物预防的临床数据主要来自国外的IBIS-Ⅰ研究、IBIS-Ⅱ研究、NSABP-P1研究、NSABP P-2研究、MAP.3研究等临床研究。这些研究中鲜有中国人的数据，鉴于中国的乳腺癌发病率远低于欧美国家，我们的高危女性是否有必要进行药物预防，目前还没有明确的建议。
除了雌激素相关的内分泌药物，相关其他有可能具有预防前景的药物还有哪些呢？
（1）阿司匹林：关于阿司匹林对乳腺癌防治方面的研究有很多，但是结论是有争议的。有研究表明，长期服用阿司匹林能够降低乳腺癌的发病率和死亡率，一项针对居住在苏格兰地区的4 627名乳腺癌患者的研究报告称，确诊后使用低剂量阿司匹林使乳腺癌死亡率降低了58%。一项Meta分析结果表明，阿司匹林可以降低乳腺癌的发病率，特别是对于EＲ+、PＲ+肿瘤和绝经后女性效果更为显著。
（2）维生素D（Vitamin D）：研究表明，维生素D缺乏与肿瘤过程（如乳腺癌，结肠直肠癌和前列腺癌）之间的关系。维生素D通过诱导细胞凋亡，刺激细胞分化，抗炎和抗增殖作用以及抑制血管生成等多种机制影响肿瘤过程。
（3）益生菌、二甲双胍、他汀类药物等也有一定的研究，但是都没有定论。
手术预防
知名好莱坞影星安吉丽娜·朱莉切除乳腺，预防乳腺癌，引起了全世界的关注。朱莉的母亲、阿姨、祖母都是死于乳腺癌或卵巢癌。医生给她做检查的时候发现朱莉携带着一个缺陷基因BRCA1，评估她患卵巢癌的风险是50%，患乳腺癌的风险是87%。2013年，37岁的朱莉接受了预防性双侧乳腺切除术，2015年，39岁的朱莉接受了双侧卵巢和输卵管切除术。
预防性乳腺切除可以降低90%～95%的乳腺癌发病风险。
对于已经罹患一侧乳腺癌的患者来讲，对侧乳房患癌的概率也会明显增加。研究人员收集2005至2007年登记在底特律和洛杉矶患有乳腺癌的妇女的SEER数据，发现在调查的1 446名妇女中，有7.4%的患者接受了对侧预防性乳房切除术。当然其中有很大一部分患者是因为恐惧做出了这样的选择，还有一部分是因为BRCA的基因突变或者强大的家族史。
预防性乳腺切除还有很多方式，可以选择更为美观的乳腺腺体切除联合乳房重建，优选假体乳房重建。这样在降低风险的同时，双侧同时假体重建，可以获得更为对称的乳房外观。对于原来乳房较小的患者，还可以借此机会放一对较大的假体，相当于切除腺体同时也做了一次隆胸。
鉴于国内乳腺癌发病风险低于欧美国家，预防性乳腺切除应慎重选择。在评估家族史、BRCA基因等相关风险的前提下，与外科医生详细沟通再做出决定。
预防性乳腺切除的适应人群：
（1）具有乳腺癌高危因素的健康女性
①基因相关因素：BRCA1和BRCA2基因突变。
②非基因相关的家族聚集倾向：多数具有乳腺癌家族聚集的患者并未检测出已知的有害基因突变，考虑到存在目前还未被发现的与乳腺癌相关的基因，有明确家族史但基因检测为阴性的女性仍面临着乳腺癌的高危风险，其需要接受遗传学专业人士的咨询，通过精确的模型来预测其远期患癌风险。
③伴特殊组织学类型的良性乳腺疾病：导管上皮不典型增生、小叶原位癌等。
④胸壁放疗史：青春期或成年早期因为恶性肿瘤，尤其是霍奇金淋巴瘤而接受胸壁放疗的女性，到50岁时乳腺癌的累计发病率可达30%。建议接受过胸壁放疗的患者从25岁或从放疗结束后8年开始接受乳腺癌筛查，并可考虑接受预防性手术。
⑤乳腺腺体致密：乳腺纤维腺体组织和乳腺脂肪组织的比例也是乳腺癌的一个重要影响因素。乳腺纤维腺体组织＞75%，且没有其他高危因素的40岁女性，终生患乳腺癌风险为25%～30%。
（2）具有患对侧乳腺癌高危因素的单侧乳腺癌患者：BRCA基因突变、三阴性乳腺癌、年轻、多中心病灶和存在家族性高危因素均为对侧发病风险增高的独立危险因子。
作者：乳腺外科吕鹏威
