乳腺癌患者化疗时，为了避免患者反复穿刺静脉及化疗药物对外周血管刺激的痛苦，临床中常采用经外周穿刺置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）的方法。在治疗过程及间歇治疗过程中，PICC给患者带来了方便，但也带来了其并发症——导管相关性血栓。
导管相关性血栓，是指导管内壁或外壁血凝块形成，是血管内置管的常见并发症之一。发生血栓后不仅使治疗无法正常进行，血栓脱落还可导致肺栓塞的发生，甚至危及生命。
因此，预防导管相关性血栓的发生，对于PICC置管患者尤为重要。
导管相关性血栓好发部位
根据置管部位不同，常出现在面部、颈部、手臂、肩膀、腹股沟区。
临床表现为局部皮肤红、肿、痛、温度升高、颜面部水肿、臂围增粗，严重者出现咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等肺栓塞症状。
导管相关性血栓形成原因
主要包括三个因素：
1. 患者因素 ：包括穿刺或其它因素导致的血管损伤，高血脂、高胆固醇、高血糖等因素导致的血液黏稠，体质虚弱活动不耐受或制动导致的血流缓慢。
2. 导管因素 ：包括导管的材质，导管的管径大小、置管尖端到达的位置。
3. 医源性因素 ：包括置管过程所致血管壁损伤，全身因素或使用及维护过程中导致的感染，维护过程中，因未采用正确的封管技术致使液体中的脂肪等物质沉积在管壁。
导管相关性血栓预防要点
包括置管前评估、置管后评价、规范的导管护理和封管技术、功能锻炼指导、药物预防、护理指导及观察、饮食指导。
1. 置管前要严格掌握适应证及禁忌证，有血栓病史患者禁止进行PICC的穿刺；根据需要选择合适材料和管径的导管，文献报道聚氨酯及硅胶材料导致感染和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料，直径3F以下的PICC无血栓发生报道；置管时选择粗大静脉，首选贵要静脉，充分评估血管状况，必要时超声引导下穿刺，避免反复穿刺造成血管内膜的损伤。
2. 置管后要确定导管尖端位置，位于上腔静脉及右心房交界处血栓发病率低，因此穿刺后要立即行胸片检查或B超检查定位，必要时进行调整。
3. 日常应用要严格无菌操作，穿刺点敷料污染及时更换，采用脉冲式正压封管技术封管。
4. 功能锻炼方法：
第一个24h，避免穿刺侧肢体过度活动，避免提重物、过度外展、上举、旋转等。
第二个24h，指导患者进行握力球运动、手腕部内收外展、顺时针画圆、手指由握拳依次展开运动等。其次还要注意穿刺侧肢体可用软枕垫高，输液或睡眠时避免穿刺侧卧位，注意保暖。
5. 主观感觉肢体酸胀疼痛时要及时告知医护人员排查处置。
6. 置管3天后，可于穿刺点上方10cm处行湿热敷10-15分钟，每天3-4次以减轻炎性反应症状。
7. 护理人员在肘窝上方10cm处标记并每日测量臂围，观察有无肿胀、皮肤温度、颜色、感觉运动、尺、桡动脉搏动异常情况，其次持续观察患者有无面色苍白、出冷汗、恶心、不明原因晕厥、咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、胸痛等肺栓塞症状出现。
如出现以上肺栓塞症状时要立即启动应急预案，严格卧床休息、严密监护、吸氧、适当镇静、止痛、止咳治疗，进一步排查救治。
8. 药物预防抗凝方案常采用低分子肝素100u/kg，皮下注射1次/日，抗凝必需在专科医生监管下进行。
预防性应用抗凝药物者，要密切观察有无全身出血倾向，有无皮肤黏膜出血、血尿、血便、注射部位出现青紫或血肿，有无视力模糊、头痛等脑出血征象。
发生导管相关性血栓时切忌强行推注液体或用导丝暴力排除血凝块，防止血凝块脱落导致血管栓塞及导管破裂、损毁断在体内导致的栓塞。
9. 对于已发生的导管相关性血栓，需在专科医生指导下给予抗凝溶栓治疗，常给予低分子肝素皮下注射和口服华法令钠进行桥接治疗，待INR（国际标准化比值）＞2.0且稳定时，中断低分子肝素，继续口服华法林钠治疗直至拔管后1-3个月。
拔管可根据具体临床需要由医生进行综合判断，拔管后仍需抗凝治疗至少3个月。
10. 化疗间歇期需带管回家休养患者，指导其要定期到医院或导管维护中心进行导管维护，由维护人员检查导管是否通畅，更换穿刺点敷料，检查臂围、穿刺点周围皮肤有无感染征象等异常。
11. 饮食指导：进食高植物蛋白、高维生素、高纤维素饮食，有肾功能异常或其它原因需控制蛋白摄入者遵医嘱执行，能进食者每日饮水1500ml-2000ml，心功能异常或肾功能异常者遵医嘱执行，多食黑木耳、菠菜、香蕉、葡萄、柚子、薏米汤等，稀释血液，促进血管内皮修复。
小结
乳腺癌患者导管相关性血栓，如同幽灵伴随着静脉置管，贯穿置管使用的全过程。
因此，置管前后，医护人员要做好评估、避免穿刺时不必要的损伤；穿刺后及时进行定位、维护及治疗时需严格执行无菌操作原则、采用规范的封管技术封管；指导患者采用正确的功能锻炼方法、合理饮食；必要时给予抗凝治疗，才能有效预防。
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