病友经常会问——
主任，为什么做了石蜡病理，还要做免疫组化？
为什么做了免疫组化，还要做FISH基因检测？
为什么做了很多病理化验了，还要做21基因？
为什么病理要花那么多钱？
在乳腺癌的检查中，除了比较常见针对组织的免疫组化检查外，还可以通过基因检测的方式进行。与免疫组化检查相比，通过基因检测可以对部分分子分型患者更好的指示远期复发风险，确保从化疗中受益。目前这种基因检测中最经典的被称为乳腺癌21基因检测，简单说就是通过检测21个基因，观察他们之间的相互作用来判断肿瘤特性，从而可预测乳腺癌复发指数以及接受化疗的效益比。
早期乳腺癌（EBC）多基因检测的价值在于：避免过度医疗、预测复发风险、指导治疗决策。 也就是说，通过多基因检测，可以筛选出来哪些不需要化疗的病人，从而避免化疗。
EBC常见的多基因检测工具包括Oncotype DX（21基因）、MammaPrint（70基因）、Breast Cancer Index（BCI）、EndoPredict（EP）、PAM50、28基因、GGI等。有一些多基因检测模型已被NCCN指南、CSCO指南、CACA指南等列为辅助治疗临床决策的重要依据。
乳腺癌21基因检测的位点包括与增殖细胞相关的基因、与细胞侵袭相关的基因、与雌激素相关的基因、与HER2相关的基因、三个独立的基因和五个内参基因。
乳腺癌21基因检测结果的评分方式
评分方式为：RS=+0.47 X HER2 group score - 0.34 X ER group score + 1.04 X proliferation group + 0.10 X invasion group score + 0.05 X CD68 – 0.08 X GSTM1 – 0.07 X BAG1
在精准肿瘤学领域，乳腺癌21基因预后评分一直是一面旗帜。从2004年的前瞻-回顾性研究到后续的前瞻性临床试验，已有4篇相关论著在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表，这些论文及其他研究结果奠定了21基因评分的临床地位，让众多评分在25以内的HR阳性、HER2阴性、腋窝淋巴结阴性的乳腺癌女性患者免于辅助化疗。
适应的人群
早期乳腺癌需同时满足激素受体阳性（ER\PR）、HER2阴性，淋巴结最好是阴性（没有转移），ki67最好为低表达。
对于淋巴结1-3个转移的，ki67中高表达的，也可以通过21基因进行评估（优选绝经后人群）。但是部分情况学界会有一些争议。
如何检测
1. 21基因检测是利用手术取出的标本进行检测，是不需要再进行穿刺获得标本的。
2. 21基因检测目前在大部分地区尚未纳入医保，原研的Oncotype DX在国内还很难用到，有一些医院的病理科或者国内的检测公司可以做，费用一般都在1万以内。
结果的解读
拿到一份21基因检测的报告，该如何解读呢？我们应该如何去看一份基因检测报告呢？
首先需要了解患者是否绝经，分为绝经前其中包括绝经前淋巴结阴性和绝经前淋巴结阳性（2A类证据）、绝经后淋巴结阳性（1-3个）。其次为HR阳性、HER2阴性，肿瘤组织＞0.5cm的浸润性（导管癌、小叶癌、混合型癌、微乳头状癌）乳腺癌患者。根据不同的情况进行解读，具体如下：（NCCN指南）
针对绝经前淋巴结阴性（pN0）患者，以15和26作为临界值：RS≤15的患者，提示内分泌治疗中增加辅助化疗无法提高获益；介于16-25之间的绝经前乳腺癌患者，一部分人群可以从内分泌治疗加辅助化疗中获益，因此对于这组人群，考虑化疗后进行内分泌治疗，抑或卵巢功能抑制剂联合三苯氧胺或AI类药物；针对RS≥26的患者，则建议在内分泌治疗的基础上加用化疗（1类证据）。
针对绝经前淋巴结阳性（pN1，1-3个阳性淋巴结）患者，以RS评分26作为临界值：RS＜26的患者，与单一内分泌治疗相比，内分泌治疗中增加化疗与较低的远处复发率相关，但尚不清楚其益处是否是由于化疗促进的卵巢抑制作用，因此对于这组人群，考虑化疗后进行内分泌治疗，抑或卵巢功能抑制剂联合三苯氧胺或AI类药物；而对于RS≥26的患者，则建议在内分泌治疗的基础上加用化疗（2A类证据）。
针对绝经后淋巴结阴性（pN0）和淋巴结阳性（pN1，1-3个阳性淋巴结）患者，以RS评分26作为临界值：RS＜26的患者，提示内分泌治疗中增加辅助化疗无法提高获益；而对于RS≥26的患者，则建议在内分泌治疗的基础上加用化疗（1类证据）。
中国抗癌协会的指南，也基本类似
非低风险患者、肿瘤0.5-5cm、激素受体阳性、HER2阴性、淋巴结无转移情况下：
年龄＞50岁，RS＞25分，建议化疗+内分泌治疗；RS≤25分，仅行内分泌治疗；
年龄≤50岁，RS≥16分，建议化疗+内分泌治疗；RS＜16分，仅行内分泌治疗。
肿瘤＜5cm、激素受体阳性、HER2阴性、肿瘤组织学I-II级、淋巴结1-3个转移的情况下：
RS≤11分，可谨慎考虑不行化疗，仅行内分泌治疗；
RS＞11分，建议化疗+内分泌治疗。
因为目前21基因检测的试验结果均来自于国外数据，所以无论是21基因检测适应症的把握，还是检测结果的解读，不同的临床医生都会有些不同。不同的检测医院和公司的算法和质控标准也许不同，数值也仅供临床参考。本文仅供患者朋友们了解学习，治疗决策还请听从专业医生的建议。
