老年乳腺癌的辅助化疗，应该更多还是更少？

对于早期老年乳腺癌的化疗，其决策是非常复杂的，需要考虑的因素有：预期寿命、治疗的获益和风险、患者和家属的治疗目标以及意愿。总的来说，对于一个预期寿命10年以上的健康老人，应和年轻患者一样予以最先进的治疗方案。尽管老年乳腺癌常常预后偏好，但仍有25%~30%的患者是高侵袭性的HER-2阳性和三阴性型。在决定给予内分泌治疗还是化疗前，最好利用一些在线工具，如Adjuvant! Online、ePrognosis、Predict Plus等，计算预期寿命和治疗获益。对于预期寿命低于5年的患者，辅助化疗、甚至内分泌治疗的价值有可能会比较小，除非是特别高危复发的病例。

老年乳腺癌在临床上一般可以分为三种亚型：①HR阳性及HER-2阴性者，约占70%。②HER-2阳性者，占15%；③三阴性者，约15%。对于肿瘤较小的HR阳性老年患者，包括HR+HER-2+者，用AI或TAM行内分泌治疗是基石。AI和TAM治疗的生存获益相似，但在降低总体复发风险上AI有优势。综合考虑疗效和副反应，对于大多数老年患者来说，AI略胜一筹。化疗对于HR阳性、HER-2阴性、淋巴结阴性的老年患者几乎没有获益，最好应用多基因分子检测手段评估预后和预测信息。对于1~3个淋巴结转移且复发分值（RS）较低者，化疗获益可能比较少。但对于有4个或以上淋巴结转移患者，如果预期寿命超过5年，应该考虑化疗。如果预期寿命低于5年，对于HR阳性及HER-2阴性者，无论淋巴结有否转移，都不太可能从化疗中获益。

三阴性老年乳腺癌患者若预期寿命超过5年，主要的系统治疗应该是化疗。当化疗能提高10年总体生存率至少3%~5%时，可以考虑；当10年总体生存获益超过5%时，推荐化疗；而生存获益小于3%时，化疗的作用尚不确定，因为2014年发表在Lancet  Oncology上的一项研究发现Adjuvant! Online会高估化疗在老年患者中的获益。总的来说，AC/EC方案和TC方案是首选。

HER-2阳性老年患者，无论HR是否阳性，都能从化疗联合曲妥珠单抗治疗中获益良多。对于复发风险高的淋巴结阴性（如T>2 cm）或淋巴结阳性HER-2阳性的老年患者，更强的化疗方案需要考虑，如TCH或AC-TH方案。当化疗联合曲妥珠单抗治疗时，其心脏毒性需要密切关注和重视。单独抗HER-2治疗或联合内分泌治疗在辅助治疗中的作用尚未得到足够研究。对于老年乳腺癌的辅助治疗，并不是该多还是该少的问题，而是应该恰到好处。