医用聚丙烯酰胺水凝胶隆胸后隐患无穷
医用聚丙烯酰胺水凝胶（PAHG）从上世纪90年代中后期开始在整形医院实施注射，由于PAHG隆胸后初期的效果非常自然，被大量使用在隆胸手术上。虽然PAHG本身低毒或无毒，但是在人体内降解为单体丙烯酰胺，具有神经毒性和细胞毒性，甚至会导致乳腺恶性肿瘤[1]。既往有研究表明PAHG后同期行假体隆乳术，存在术区创伤较大，水肿严重，术后愈合较慢等情况，这些原因容易造成假体感染、排异、皮瓣坏死而不得不再次手术取出[2-3]。
近期，北京美中爱瑞肿瘤医院接诊一例PAHG注射隆胸后诊断为单侧乳腺癌患者，行下皱襞入路保留自体乳头乳晕皮肤双侧乳腺腺体切除术+右腋窝前哨淋巴结活检术+双侧扩张器联合补片植入术，取得了较好的临床效果。
病例速递：47岁确诊乳腺癌，与多年前隆胸手术有关？
患者，女，47岁。
主诉：左乳肿胀1月，确诊右乳腺癌1周余。
既往史：20年前当地行PAHG 双乳注射隆胸，每侧注射量及注射部位不详。
个人史：13岁月经初潮，月经量正常，适龄婚育。
家族史：否认恶性肿瘤家族史。
▎诊疗经历：
患者因左乳肿胀1月于当地医院就诊，2022-06-22发现右乳肿物于当地行乳腺超声：右乳实性结节，BI-RADS 4B类。右乳腺肿块穿刺活检，术后病理提示：增生的导管上皮细胞，可见筛状结构，考虑为导管内癌细胞。
为了能够进一步治疗，转入北京美中爱瑞肿瘤医院。
▎入院完善相关检查：
查体：双乳注射隆胸后状态，双侧不对称，左侧上象限明显膨隆，双侧乳头不等高。左乳上象限皮肤红肿范围约5*5cm，无破溃，凹陷，橘皮征（-），酒窝征（-），双乳头未见溢液。右侧乳房外上象限距乳头1cm处可触及一质硬肿物，大小约2cm*1cm，活动度差，轻压痛，边界不清。对侧乳房触诊偏硬，未触及明显肿物。双侧腋窝及双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。
乳腺超声：右乳11点方向距乳头约24mm处可见一大小约24*7mm的低回声结节，边界不清，回声不均匀。双侧乳腺后方腺体层均可见不均质回声团块。
乳腺MR：双侧乳腺假体植入术后（左侧假体内异常信号灶，考虑为变性所致）；右侧乳腺上象限肿物，大小约2.4*1.3cm，边界不清，局部与假体分界不清，BI-RADS 4类，恶性可能性大；右侧腋窝散在小淋巴结。
颈胸CT增强扫描：双侧乳腺假体植入术后改变，假体形态不整，密度不均匀，散在多发钙化灶，右侧乳腺上象限不规则肿块，大小约1.8*1.1cm，强化明显，边界欠清。
右乳腺细胞学穿刺：增生的导管上皮细胞，可见筛状结构，考虑为导管内癌细胞。
▎结合影像学检查，最后患者确诊为：
右侧乳腺恶性肿瘤、双侧乳房PAHG注射后、左乳注射后隆胸感染状态。
手术治疗：取出“元凶”，切除肿瘤
为了能够尽早缓解患者病情，医院行手术治疗取出PAHG。
行保留自体乳头乳晕皮肤双侧乳腺腺体切除术+右腋窝前哨淋巴结活检术+双侧扩张器联合补片植入术
手术记录：麻醉后沿左乳下皱襞取弧形切口长约10cm，逐层切开皮肤、皮下在脂肪层游离皮瓣，切开皮肤、皮下，向四周游离皮瓣。内侧至胸骨旁，外侧至背阔肌前缘，上至锁骨下缘，下至左肋弓，游离时于乳腺及其后间隙、部分胸大肌可见多处PAHG 残腔，其内可见黄色颗粒样内容物，范围侵及大面积胸大肌，已无明显界限。连同大部分胸大肌将左乳腺体完整切除，并彻底寻找和清理注射物及变性组织，以蒸馏水、生理盐水冲洗。将生理盐水湿纱布填塞止血。以乳腺癌单纯切除术+右腋窝前哨淋巴结活检术行右侧乳房手术。
术后病理提示：（右乳）乳腺浸润性癌，非特殊型，Ⅰ级（2+2+1=5分），伴中级别导管内癌（约占70%），肿瘤大小2.4*1.8*0.8cm，未见明确脉管内癌栓，查见神经侵犯；周围乳腺腺病，部分导管上皮增生，部分导管扩增。横纹肌间见大量胶质样物，伴异物肉芽肿性炎、坏死及淋巴细胞浸润，灶状钙化。
免疫组化：（右乳B20）Her-2（浸润癌及导管内癌均2+）、Ki67（+约10%）、AR（弱-中+70%）、E-Cadherin（+）、P120（膜+）、Calponin、CK5/6、P63（示部分肌上皮缺失）、CD34、D2-40（未见脉管内癌栓）、S-100（查见神经侵犯）、GATA3（+）、PHH3（个别+）。
H-score：ER（0*1 + 1*5 + 2*14 + 3*80 = 273）、PR（0*70 + 1*10 + 2*10 + 3*10 = 60）。FISH（-）。（右腋窝前哨）淋巴结未见转移癌（0/4）。（左乳）少许乳腺组织，横纹肌间见大量胶质样物，伴异物肉芽肿性炎、坏死及淋巴细胞浸润，灶状钙化。
术后3周内双侧皮肤扩张器内给予生理盐水注入右侧约290ml，左侧约300ml（图1）。
图1：术后2周双侧乳房生理盐水注入右侧约200ml，左侧约200ml
患者目前状态好转，拟6个月后行II期扩张期取出术+假体隆胸术（图2）。
图2：治疗方案
病例学习：出现这些情况，尽早取出PAHG
自1999年PAHG我国医用国产批准上市，广泛应用于整形美容外科领域，直至2006年4月30日，国家食品药品监督管理局明令禁止生产销售使用PAHG，这充分证明其危害性和远期效果的不确定性。
同时因为注射隆胸操作简单，批准上市后无相关注射规范，开展该项技术的医疗人员无行业规范指导，以及为获取更自然的手感及隆胸效果，注射范围常较深较大，且随着注射时间的延长，进入体内的PAHG已广泛渗透到组织间隙，将导致患者创伤较大，假体感染，甚至乳腺恶性肿瘤等不良反应。
本文患者术中可见PAHG分散在乳腺腺体、脂肪层、乳房后间隙、胸大肌内，且已造成肌肉组织肉芽肿性炎及坏死，甚至诱发了右侧乳腺癌的发生。并且无法通过简单的抽吸、穿刺、挤压等相对简易方法完整取出PAHG及其包膜。
因此，一旦注射后出现并发症，如感染、积液、恶变等，需要立即取出PAHG[4-6]，同时出现以下任一情况出现，建议也尽早行PAHG取出术：1、乳房有硬结；2、乳房有触痛；3、乳房形态不佳，注射物游走；4、患者需要备孕及需要母乳喂养；5、有严重的思想负担及心理障碍患者。PAHG注射隆乳后取出，再行II期胸大肌后间隙或胸肌前硅胶假体隆乳的手术方式是可行的，效果可靠，值得临床推广[7]。
参考文献：
[1]许良标.赵读泽，方波，等·超声在聚丙烯酰胺水凝放注射隆乳 取出术中的引导价值[J ].中国美容医学,2017,26(4):39-41.
[2]Qiao Q, Wang X, Sun J, al. Management for postoperative complications of breast augmentation by injected polyacrylamide hy- drogfilf J ], Aesthetic PlasI Surg, 2005,29(3): 156-161.
[3]曹孟君，高景恒，鲁开化.医用聚丙烯酰胺水凝胶基础研究与 临床应用[M ].北京:人民卫生出版社,2000:171-191.
[4]Yang YT Chui ZWt Li HY. Removal of polyacrylamide hydrogel afler injecting augmentation mammaplasty with negative liposuction technique[J]. Chin J Aenthel Med, 2010,19( 10): 1441 -1442.
[5]舒华丹，叶兰凤.奧美定注射隆乳术后在哺乳期致乳房脓肿的1例报道[J]·中国保健营养.2016,25(2):269.
[6]Cheng NX, Zhang Yl, luo SK,et al. Late hematoma, seroma, and galactocele I breass injection with polyacrylamide gel[ J ]. Aesthetic Plast Surg. 2011,35(3):365-372.
[7]黄渭清，王智，宋可新，等·PAHG 注射隆乳取出后二期假体隆胸术的疗效观察[J ].中国美容整形外科杂志,2017,28(7).
参考：医学界肿瘤频道
