乳腺癌，全球恶性肿瘤发病率第1位，在我们国家是第5位，女性首位。但是，随着物质生活不断提高及一些生活方式的影响，中国乳腺癌发病率增长速度很快，且有一些年轻化趋势，30岁左右的病人并不鲜见，45岁以下的人群占30%左右。
乳腺癌治疗有5大利器，手术是主要的治疗措施，辅助治疗的有放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗。PD-1/PD-L1抑制剂（免疫治疗）目前限于三阴性乳腺癌的治疗。辅助治疗并不是所有的乳腺癌都需要、都能用！那么，哪些病人需要内分泌治疗？术前内分泌辅助治疗临床应用不多，尤其是绝经前患者，多是术后辅助治疗、或晚期病人的解救治疗。
乳腺癌分子分型
乳腺癌术后肿瘤标本以免疫组化学检查进行分子分型，根据Her-2（表皮生长因子受体）、ER（雌激素）、PR（孕激素）、Ki-67（肿瘤细胞增殖百分比）等四个指标而划分。乳腺癌分子分型有过几次演变，人为分法，现中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南分子分5型。一、Her-2阳性但ER和PR均是阴性。二、Her-2阳性且ER阳性。三、Her-2阴性且ER和PR均是阳性、Ki-67低表达，也就是LuminalA型。四、Her-2阴性且ER阳性、PR阴性、Ki-67高表达，也就是LuminalB型。五、Her-2、ER、PR均是阴性，三阴性。ER、PR大于1%即为阳性，但是百分比低接近阴性，PR小于20%为低表达按阴性划分LuminalA、B型。还有Ki-67小于15%为低表达，超过30%为高表达，15%—30%为临界值。ER、PR阳性为激素依赖型乳腺癌，这类病人大概占70%左右，也是内分泌治疗的适应症，ER、PR均阴性内分泌治疗是没有用的。
内分泌治疗为什么分绝经前后
女性体内雌激素绝经前后的主要来源不一样，因此内分泌治疗也就要分绝经前后，判断病人是不是处于绝经状态。绝经前，女性雌激素主要由卵巢分泌，而绝经后，雌激素来源于两方面，一是肾上腺分泌雄激素，二是脂肪转化为雄激素，雄激素在芳香化酶的作用下又转化成雌激素。如何判断乳腺癌病人有没有绝经呢？有4种情况，符合其一者即为绝经状态，也就是卵巢功能衰竭、丧失。一、年龄≥60岁。二、双侧卵巢切除术后。三、年龄＜60岁，自然停经≥12个月，1年内未接受化疗、雌激素拮抗剂以及卵巢功能抑制剂治疗的情况下，FSH及雌二醇水平处于绝经后水平。四、年龄＜60岁，正在雌激素拮抗剂治疗的病人，FSH及雌二醇两次检查处于绝经后水平。
绝经前乳腺癌内分泌治疗
绝经前乳腺癌术后内分泌初始治疗有三种方案，①“他莫”类药物、②卵巢功能抑制+“他莫”类药物、③卵巢功能抑制+“曲唑”类药物，如何选择？复发风险低的病人推荐用5年“他莫”类药物。淋巴结没有转移、组织高分化、肿瘤原发灶直径≤2cm、Ki-67＜15%，符合以上4种条件术后复发风险为低。若肿瘤组织中低分化、或淋巴结转移1—3个、或肿瘤直径＞2cm术后复发的风险增加，推荐用卵巢功能抑制+“他莫”类药物治疗。若淋巴结转移≥4枚，则复发风险更高，推荐用卵巢功能抑制+“曲唑”类药物治疗。卵巢功能抑制有3种方法，双侧卵巢切除手术、卵巢功能抑制剂以及局部放疗。放疗对周围正常组织有损伤，不常用。手术切除卵巢不可逆，要慎重考虑，对于接近50岁、复发风险高的患者可考虑手术。药物抑制卵巢功能具有可逆性，大多病人可以接受。选择3种内分泌治疗方案时除了要考虑肿瘤因素外，还要考虑病人的身体状况，药物的不良反应以及经济负担。要不要延长内分泌治疗呢？病人5年内分泌治疗后耐受性尚好，淋巴结阳性、或组织低分化、或初诊时年龄＜35岁、或Ki-67＞30%、或肿瘤直径＞2cm时，考虑内分泌治疗延长至10年。
绝经后乳腺癌内分泌治疗
绝经后卵巢没有分泌雌激素的功能了，雌激素主要由肾上腺及脂肪转化，形成的过程中芳香化酶有重要作用，相应的抑制剂也就成了治疗绝经后乳腺癌的主要药物、首选药物，包括非甾体的“曲唑”类药物和甾体的“依西”药物。也可以选择雌激素拮抗剂的“他莫”类药物，临床研究它的治疗效果较“曲唑”类要差一些，若不能耐受芳香化酶抑制剂不良反应、或费用等情况考虑“他莫”类药物。肿瘤直径≤2cm、高分化、淋巴结阴性、肿瘤无脉管侵犯、ER和/或PR阳性、Her-2阴性是绝经后乳腺癌复发风险低些，符合的病人内分泌治疗5年可停药。若具有淋巴结转移阳性、低分化、Ki-67＞30%等情况，病人内分泌耐受性还好，考虑延长内分泌治疗至10年。
复发、转移性乳腺癌内分泌治疗
乳腺癌初诊时发现有远处转移、或复发的情况属于晚期。乳腺癌术后内分泌治疗期间也可能发生复发，包括局部复发和远处转移，内分泌治疗药物也就有原发性耐药和继发性耐药之分。原发性耐药是指内分泌治疗2年内复发、或晚期病人内分泌治疗6月发现疾病有进展。继发性耐药是指内分泌治疗时间＞2年停药后1年内复发、或晚期病人内分泌治疗≥6月后疾病进展。复发、转移性绝经前乳腺癌内分泌治疗多是要采取卵巢功能抑制的方法。绝经后激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗最新推荐常用到CDK4/6抑制剂和“氟维”两种药，目前费用还是比较大，可以考虑参加一些临床研究。当然，也可以考虑换药治疗。内分泌治疗相对温和，但起效慢，若肿瘤的负荷较大，比如肝脏有转移，需要很快缓解肿瘤负荷，化疗要好一些，若是骨转移等情况，病情还算稳定，考虑内分泌治疗。一般情况下，内分泌不与化疗联合使用。
