妊娠期、哺乳期或是产后不久发现的乳腺癌，也就是我们过去认为的妊娠相关乳腺癌，但这一概念并没有统一的定义，有的仅包括妊娠期诊断的乳腺癌，有的还包括产后 6 个月至 1 年内诊断的乳腺癌。
但越来越多的证据表明妊娠期乳腺癌（breast cancer in pregnancy，BCP）、产后乳腺癌（postpartum breast cancer，PPBC）（包括哺乳期乳腺癌）不管是生物学特征还是预后都不相同，其诊治关注的重点也不相同。随着我国女性生育年龄的增长和生育政策的改变，BCP 和 PPBC 受到越来越多关注。
结合《中国妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南（2022 版）》，在此对妊娠期乳腺癌及哺乳期乳腺癌的诊断、治疗要点以及随访管理进行总结，帮助大家快速掌握这一特殊人群乳腺癌的诊治。
一、诊断
1、病史询问及临床检查
乳腺外科医师在接诊妊娠哺乳期乳腺疾病患者中应具有排查乳腺恶性肿瘤的意识，需详细问诊和体格检查。
2、影像学检查
乳腺超声：优先推荐选择乳腺超声评估妊娠哺乳期女性乳腺及腋窝淋巴结情况。
乳腺 X 线：腹部屏蔽情况下乳腺 X 线的辐射剂量远低于胎儿致畸辐射暴露阈值，但由于妊娠期乳腺腺体致密，乳腺 X 线对病灶评价敏感度可能会受到影响，因此，不优先推荐妊娠期女性选择乳腺 X 线检查，哺乳期女性可选择乳腺 X 线作为补充。
乳腺增强 MRI：钆类造影剂可穿过血-胎盘屏障，具有潜在致畸作用，故妊娠期禁用乳腺增强 MRI；哺乳期使用碘造影剂及钆造影剂可能是安全的，检查前需排空乳汁以尽可能减少乳汁分泌对诊断的影响，检查后 12～24 h 排乳后可继续哺乳。哺乳期女性可选择乳腺 MRI 作为补充。
3、病理诊断
针对 BI-RADS 4 类、5 类的妊娠哺乳期女性，专家组推荐选择空芯针穿刺活检明确病理诊断。
鉴于妊娠哺乳期乳房结构的特殊性，BI-RADS 3 类并伴有乳腺癌家族史或其他乳腺癌高危因素的人群应谨慎对待，建议严密观察或考虑穿刺活检。
4、全身评估
推荐 BCP 患者优先选择腹部超声、胸部 X 线（需腹部屏蔽）等进行全身情况评价。2020 年美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南明确指出妊娠期禁用 CT 扫描和核素扫描。由于妊娠患者诸多影像学检查受限，需告知患者可能存在转移病灶评估不充分的可能。
哺乳期患者如不考虑哺乳问题，其全身评估方法与非妊娠、哺乳期乳腺癌相同；如继续哺乳，ECT 及 PET-CT 使用的放射性核素虽无明确证据对婴儿有害，临床仍需谨慎选择。
5、终止妊娠指征
孕周 < 13 周：建议孕周 < 13 周的 BCP 患者终止妊娠。
孕周 13~35 周：研究表明，终止妊娠不能改善孕周 ≥ 13 周 BCP 患者的预后。与产后再进行病情评估和治疗相比，在母胎安全的前提下，妊娠期间接受的任何有效治疗均可使 BCP 患者受益（总体生存率 78.6% vs. 44.7%）。终止妊娠的指征可参考正常孕妇的指征，并尽可能在孕 35 周后分娩，自然分娩或剖宫产均可。
孕周 ≥ 35 周：BCP 患者建议分娩后再进行规范治疗。
二、治疗
哺乳期乳腺癌治疗原则与非妊娠哺乳期乳腺癌相同；BCP 治疗需同时考虑妊娠期乳腺癌患者的疗效及发育中胎儿的安全。一旦确诊为 BCP，应通过多学科讨论、结合患方意愿确定诊疗方案，并将多学科协作和患方知情同意贯穿全诊疗过程。
1、外科治疗
① 手术时机选择
研究表明，妊娠早期（孕 < 13 周）孕妇接受乳腺手术易发生自然流产或胎儿出生体质量减轻；妊娠晚期（孕 ≥ 28 周）手术则易出现胎儿早产；妊娠中期（孕 13~27 周）手术相对安全。
② 手术方式选择
乳腺癌改良根治术是 BCP 患者的标准手术方式。
Ⅰ 期和 Ⅱ 期 BCP 患者保乳手术与乳腺切除术生存率相似，选择保乳手术前需充分考虑术后放疗时机。
前哨淋巴结活检示踪剂 99mTc 标记的硫胶体对发育中的胎儿相对安全，但是提供安全性数据的研究证据级别不高。异硫蓝及亚甲蓝等染料示踪剂可能引起母体的过敏反应，其安全性在妊娠期女性中尚未明确。
妊娠及哺乳后乳房外形会发生改变，不推荐妊娠哺乳期乳腺癌行一期乳房重建。
哺乳期乳腺癌手术治疗原则可以参考处于非妊娠或哺乳期的乳腺癌执行，但需谨慎选择保乳手术及一期重建手术。
③ 手术相关注意事项
术中胎心率监测有助于孕妇体位和心肺管理，应根据病人孕周、手术类型和可用设施等因素，对病人的胎心监护提供多学科、个体化管理。
对接受非产科手术的孕妇进行静脉血栓栓塞风险筛查，围手术期应采取机械性或药物性血栓预防措施。
2、全身治疗
① 化疗
化疗可能导致孕妇妊娠期高血压、胎儿宫内发育迟缓、胎儿出生体质量减轻以及胎儿早产等问题。不同药物治疗方案与时机也关系着患者的疗效及胎儿安全。应向患者及家属充分告知化疗的利弊。原则上推荐化疗在妊娠中晚期进行，35 周后或计划分娩 3 周内不应进行化疗，以避免分娩时发生血液学并发症。
孕期女性本身白细胞偏高，应注意潜在骨髓抑制的可能性。化疗剂量按照实际体表面积计算，不建议剂量密集方案。
② 内分泌治疗、靶向治疗、放疗
鉴于此三类治疗对胎儿有严重影响，BCP 患者在妊娠期间禁用他莫昔芬内分泌治疗、HER2 靶向治疗和放疗。
哺乳期乳腺癌禁止哺乳期间实施包括化疗及内分泌、靶向等抗肿瘤药物的治疗。放疗可能引起乳汁质量下降、皮肤皲裂、难治性乳腺炎等，放疗期间不建议哺乳。
三、患者管理及随访
1、专人专册专案
BPC 患者在妊娠风险 5 色预警评估系统中属于高风险红色预警。一旦确诊，PABC 孕妇原则上应转诊至三级医疗机构诊治，并接受专人专册专案的高风险孕产妇管理。
2、全程多学科个案管理
BCP 治疗过程中，应开展乳腺科为主导、产科医师密切配合、相关科室参与的多学科个案管理模式；而当孕妇或胎儿接受产科治疗的必要性高于乳腺癌治疗时，则应采取产科为主导的管理模式。
3、随访
BCP 及哺乳期乳腺癌患者通常较年轻，应考虑排除遗传性乳腺癌可能，建议行相关基因检测，指导患者生育及下一代遗传性乳腺癌相关风险管理。BCP 患者除定期乳腺科随访外，建议增加其子女儿童保健等专科的随访，从而增加两代人随访资料的积累。
