乳腺癌患者血管舒缩症状的非激素治疗

本指南的其他部分讨论了在有MHT禁忌症的女性中治疗VMS的非激素选择。药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺-去甲肾上腺素摄取抑制剂(SNRI)、加巴喷丁、可乐定和奥昔布宁。非药物治疗选择包括正念、节奏呼吸、运动、针灸和认知行为治疗。

特别是在女性乳腺癌患者中，已证实文拉法辛的疗效优于加巴喷丁。

在治疗令患者烦恼的VMS症状时，电针疗法优于加巴喷丁，在改善睡眠潜伏期方面疗效相似。自2014年指南发布以来，美国食品药品监督管理局已批准一种长效帕罗西汀盐(7.5 mg)用于治疗血管舒缩症状。该制剂尚未在加拿大上市。在乳腺癌患者中，特别需要考虑的是帕罗西汀抑制CYP2D6酶，该酶可将华法林代谢为其活性代谢产物，因此服用华法林的女性应避免使用。在一项双盲随机安慰剂对照试验中发现，奥昔布宁可以有效降低VMS并改善睡眠质量，该试验采用每了日15 mg的口服剂型。在2018年圣安东尼奥乳腺癌会议上，公布了乳腺癌患者中较低剂量治疗（2.5 mg至5 mg，每日两次）的成功结果。

乳腺癌和泌尿生殖系统综合征

由于辅助治疗、既往化疗或过早绝经，乳腺癌生存者可能特别容易出现绝经泌尿生殖系统综合征(GSM)症状。改善下泌尿生殖道症状对这部分女性非常重要。最重要的策略之一是医护人员询问这些患者是否存在任何性功能、阴道或膀胱方面的症状。一旦确定，可进行个体化治疗。帮助完成这项任务的有效工具是“更年期快速6项问卷”。症状的严重程度与该女性乳腺癌的特征相关，例如，症状严重且分期较早的低分级乳腺癌患者可能是局部雌激素治疗的最佳候选者。

可用于治疗GSM的非药物选择包括性功能治疗/咨询、盆底理疗、外阴阴道扩张器和振动器。在性生活的准备和过程中使用润滑剂，还可每日使用个人保湿剂。对于不愿使用局部激素产品的乳腺癌患者，优化非激素治疗选择是当务之急。一项纳入302例女性的随机对照试验发现，10 mg阴道雌二醇栓剂每周2次加安慰剂凝胶每周3次并不比带有阴道保湿剂的安慰剂片剂或双安慰剂治疗具有优越性；因此，每周多次使用个人保湿剂可有效改善GSM症状。

专门设计用于检查阴道雌激素治疗在乳腺癌生存者中的安全性的随机对照试验尚未发表。然而，美国国立卫生研究院(NCT00984300)注册了一项临床试验，旨在评价接受芳香化酶抑制剂的女性在2年随访期间使用阴道雌二醇片(10mg)的安全性。

O’Meara等人在一项涉及接受全身性MHT治疗的女性的大型观察性研究中报告，无论总剂量如何，442例女性使用CE乳膏均未增加乳腺癌复发风险(RR 0.46；95%CI 0.21-1.01)。

Dew等人发表了一项阴道雌激素使用者的亚组分析，其为较大型回顾性MHT队列研究的一部分。将69例在乳腺癌治疗后使用阴道雌激素治疗的女性与1403例非MHT使用者的数据库进行比较。两组中很大比例的激素受体状态未知，对照组中ER阳性肿瘤的发生率有较高的趋势（61%与36%）。校正肿瘤大小、淋巴结状态、诊断时年龄、初潮年龄和产次后，复发性乳腺癌或死亡的HR为0.57(95%CI 0.20−1.58)。
最近，Le Ray等人使用来自初级治疗数据库的英国数据进行巢式病例对照分析的回顾性队列研究。本研究纳入了接受他莫昔芬和芳香化酶抑制剂治疗的女性患者。然而，芳香化酶抑制剂组的局部激素使用量太少，无法进行分析。总体而言，有乳腺癌病史并接受抗雌激素治疗的女性中，阴道使用雌激素并未增加复发风险(RR 0.83；95%CI 0.51−1.34)。

正在考虑使用局部雌激素治疗GSM症状的乳腺癌生存者应了解局部激素治疗包装上的黑框警告，表明如果患者有乳腺癌个人史，则不应使用该产品，这一警告是根据全身激素治疗的研究外推得出的。

加拿大卫生部批准的阴道脱氢表雄酮(DHEA)普拉睾酮已在乳腺癌和妇科癌症存活者中进行了研究。8周后，使用DHEA 6.5 mg阴道给药的存活者GSM症状在统计学上显著改善，使用个人保湿剂也能改善阴道症状。该药物在其各论中未将乳腺癌列为禁忌症。

奥司米芬是一种SERM，上市用于治疗GSM。尽管该SERM已在乳腺癌治疗动物模型中使用，但尚未获批用于乳腺癌患者。通常用于口服给药治疗GSM。

原发性乳腺癌和卵巢癌综合征女性的绝经管理

携带BRCA1或BRCA2基因突变（或其他已知的乳腺癌和卵巢癌家族变体）的女性有过早绝经和/或罹患乳腺癌的风险。SOGC委员会意见“第366-遗传性乳腺癌和卵巢癌的妇科治疗”中概述了这些女性的妇科管理。在未受影响的BRCA1或BRCA2基因突变患者（尚未罹患乳腺癌的患者）中，接受降低风险的输卵管卵巢切除术(RRSO)，会导致卵巢功能早衰。现有数据表明MHT是安全和推荐的。建议BRCA1突变携带者在35岁时接受RRSO，BRCA2突变携带者在40岁时接受RRSO。手术绝经对性功能、生活质量以及骨骼、心血管和认知健康有明显影响。

已经在这一人群中，包括未接受预防性乳房切除术的患者中研究了MHT疗法。MHT不会损害RRSO赋予的BRCA突变携带者绝经前乳腺癌风险的降低。此外，在前瞻性研究中，在此人群中使用MHT似乎不会增加乳腺癌的风险，尽管在联合MHT组中观察到的乳腺癌比单用雌激素组更多。这些结果在2018年现有文献的荟萃分析中得到证实。

降低使用MHT的乳腺癌风险对女性很重要。治疗选择包括使用组织选择性雌激素复合物、长周期联合MHT方案和微粒化黄体酮。在接受子宫切除术的女性中，单用雌激素治疗与乳腺癌风险增加无关。乳腺癌高危女性，或有乳腺癌个人史的女性，需要管理围绝经期问题，对于大多数女性来说，局部雌激素是一种治疗选择。不建议有乳腺癌个人史的女性进行全身MHT。未罹患乳腺癌的遗传性乳腺癌或卵巢癌高风险女性是MHT的候选人，如果出现卵巢早衰，应该接受治疗。