在美国约有30%的乳腺癌发病年龄大于70岁。老年女性乳腺癌一般具有为良好的生物学行为，更多的表现为ER（+）、HER2（-）、低组织学分级等特点，基因检测（如PAM50）表现为更多比例的低侵袭性亚型。一般情况下随着年龄增加，化疗耐受性更差，实际上老年女性乳腺癌患者接受包括化疗等治疗的比例下降，而非乳腺癌相关死亡替代乳腺癌相关死亡成为影响老年乳腺癌患者生存的主要因素。外科手术及辅助治疗（放疗和化疗）给老年女性乳腺癌带来的绝对获益显著降低，标准的辅助治疗对老年女性乳腺癌患者可能更意味着过度治疗。

在欧洲，70岁以上老年女性乳腺癌中，Ⅰ期乳腺癌因各国指南差异会接受不同强度和类型的辅助治疗，但高强度的治疗并没有带来生存获益；而Ⅲ期的患者中，治疗强度则与著生存明显相关。对于年老体弱患者，化疗获益少但药物毒性和死亡风险增加；乳房切除对于ER（+）患者仅降低局部复发但不改善生存；cN0患者腋窝手术和放疗是否获益也尚存争议。老年女性乳腺癌患者如何获得最佳的个体化治疗是改善生存的关键的问题。

如何选择需要辅助化疗的患者？

EBTCG的荟萃分析提示化疗能降低约1/3的乳腺癌相关死亡，但对70岁以上老年女性乳腺癌缺乏确切依据，且低危患者化疗绝对获益减少。既往研究提示化疗对于ER（-）、pN0或pN+、包括年龄70岁以上的患者显著改善生存。GALGB/CTSU49907研究提示AC或CMF对比卡培他滨显著改善老年女性早期乳腺癌尤其是ER（-）患者DFS和OS，而ER（+）患者获益无明显差别。

因此，老年女性乳腺癌风险评估是选择是否需要辅助化疗的关键问题，通过分子分型、mRNA和cDNA等方式的基因检测，确定需要化疗的高风险人群。目前，包括MammaPrint、PAM 50 ROR、Oncotype DX等基因检测方式可以较好地预测70岁以上老年女性乳腺癌患者相关死亡风险，在充分权衡化疗获益及药物毒性的前提下优化选择，以实现对老年女性乳腺癌的精准治疗。

辅助化疗药物选择

现有的临床研究提示老年女性乳腺癌患者应选择标准的辅助化疗方案。常规的AC方案比CMF方案具有更低的血液学毒性和良好的耐受性；紫衫类方案可用于替代蒽环类方案用于减少心脏毒性。

US 9735研究提示包括65岁以上的各年龄亚组TC均优于AC，但对TC带来更多粒细胞缺乏性发热，建议预防性应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。Alliance研究提示对于0-3个淋巴结转移的乳腺癌患者，单药P与AC间生存无差异，但毒性更低，单周紫衫方案可用于不适合多药联合方案的高复发风险患者。

包括蒽环和紫衫的三药联合方案在老年女性乳腺癌尚无前瞻性研究数据，回顾性研究显示三药联合方案具有更高血液学毒性、药物相关死亡、更长的住院时间、更多的治疗中断等，可选择性用于高复发风险的体健老年女性。

对于HER2（+）老年女性乳腺癌缺少相关数据，A-T对于高复发风险患者是可选方案，但与抗-HER2药联用增加心脏毒性；TCH方案与ACTH方案在严重不良反应、住院时间及5年生存率等均无差异。其他非蒽环类方案包括TCx4和每周的紫杉醇方案对于Ⅰ、Ⅱ期及T1小肿瘤患者亦可获得较好预后。临床应用中应考充分虑分子分型和患者耐受情况选择合理方案。

总之，对于老年女性乳腺癌患者应充分考虑病期、身体耐受情况，并应用分子分型、基因检测的手段充分评估复发风险，选择单药或多药联合的治疗方案，在改善生存的同时兼顾药物的毒副反应，最终达到个体化精准治疗的目标。