放疗是治疗乳腺癌的常用方法，但是放疗的同时也会产生一些副作用，往往会让一些患者因害怕治疗进而影响了乳腺癌的治疗效果。
为此我们特整理了中国抗癌协会发布的《乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南》，一解您的烦忧。
全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/4~1/3。
全乳切除术后，具有下列预后因素之一，则符合高危复发，具有术后放疗指征，该放疗指征与全乳切除的具体手术方式无关。
⑴ 原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳房皮肤、胸壁。
⑵ 腋窝淋巴结转移≥4枚。
⑶ 淋巴结转移1~3枚的T1-2期，现有证据支持术后放疗可降低局部复发率、任何部位的复发及乳腺癌相关死亡，然而对低危亚组需权衡放疗获益和风险。
术后放疗可能在包含以下因素的患者中更有意义：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目小于10枚时转移比例大于20%，激素受体阴性，HER2过表达，组织学分级高，以及脉管侵犯阳性等。对于合并存在多个低危复发的因素的患者，如老年，肿瘤大小为T1，脉管癌栓阴性，1枚或少量淋巴结转移（如淋巴结微转移或ITC），组织学分级低，激素受体强阳性及有限生存期等，需要在充分告知患者术后放疗的获益、治疗风险及并发症之后考虑豁免局部放疗。
⑷ T1-2期乳腺单纯切除联合前哨淋巴结活检术（SLNB），如前哨淋巴结（SLN）阳性，在不考虑后续腋窝清扫时，推荐术后放疗，如不考虑放疗，则推荐进一步腋窝清扫。
具有全乳切除术后放疗指征的患者一般都具有辅助化疗适应证，所以术后放疗应在完成末次化疗后2~4周内开始。个别有辅助化疗禁忌证的患者可以在术后切口愈合、上肢功能恢复后开始放疗。
内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开始。
靶向HER2的曲妥珠单抗治疗患者如在放疗前评估心功能正常就可以与放疗同时使用；同时对于曲妥珠单抗治疗的左侧患者内乳区放疗适应证应严格掌握，尽可能采用三维治疗技术，降低心脏照射体积，评估心脏照射平均剂量至少低于7Gy。
⑴ 由于胸壁和锁骨上是最常见的复发部位，约占所有复发部位的80%，所以这两个区域是术后放疗的主要靶区；但T3N0期患者可以考虑单纯胸壁照射。
⑵ 内乳放疗适应证仍有争议，术中内乳淋巴结活检的研究显示，内乳淋巴结阳性率根据肿瘤所在象限不同为10%~40%，但全身系统治疗后内乳淋巴结复发率小于5%，最近的前瞻性多中心术后辅助放疗的研究都将内乳野纳入治疗靶区，结果显示出局部和长期生存的获益。
因此对于治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能性较大或经术中活检证实为内乳淋巴结转移的患者，推荐内乳野照射。原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者或其他内乳淋巴结转移概率较高的患者，推荐内乳野照射。原则上HER2过表达的患者为避免抗HER2治疗和内乳照射心脏毒性的叠加，推荐采用三维治疗技术，尽可能降低心脏受照平均剂量。
所有术后放疗靶区原则上给予共50Gy（5周，25次）的剂量，对于影像学（包括功能性影像）上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至60~66Gy。
与常规二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著地提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，提高射野衔接处剂量的合理性，因此在医疗软件和硬件许可的情况下，首先推荐采用三维治疗计划和照射技术。
可采用的计划类型包括三维适形放疗（3D-CRT）和适型调强放射治疗（IMRT）。
上界为环甲膜水平，下界位于锁骨头下1cm与胸壁野上界相接，内界为胸骨切迹中点沿胸锁乳突肌内缘向上，外界与肱骨头相接，照射野需包括完整的锁骨。可采用X线和电子线混合照射以减少肺尖的照射剂量。
上界与锁骨上野衔接，如单纯胸壁照射上界可达锁骨头下缘，下界为对侧乳腺皮肤皱折下1cm。内界一般过体中线，外界为腋中线或腋后线，参照对侧腺体附着位置。
与保乳术后的全乳照射相同，各边界也需要参考原发肿瘤的部位进行调整，保证原肿瘤部位处于剂量充分的区域，同时需要包括手术瘢痕。胸壁照射如果采用电子线照射相同，各设野边界可参照高能X线切线野边界。
无论采用X线或电子线照射，都需要给予胸壁组织等效填充物以提高皮肤剂量至足量。
① 锁骨上和腋窝联合野，照射范围包括锁骨上/下和腋窝，与胸壁野衔接。
② 腋后野作为腋锁联合野的补充，采用6MV的X线，上界平锁骨下缘，内界位于肋缘内1.5cm，下界同腋窝-锁骨联合野的下界，外界与前野肱骨头铅挡相接，一般包括约1cm肱骨头。
常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5~1.0cm，宽度一般为5.0cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。
放疗指征主要综合参考新辅助治疗前的初始分期和新辅助化疗及术后病理学改变的情况，新辅助治疗前初始分期为Ⅲ期及新辅助治疗前后明确淋巴结持续阳性的患者，推荐术后放疗。
对于初始腋下淋巴结临床或病理学穿刺活检阳性患者，如腋下淋巴结在新辅助治疗后达到病理完全缓解（pCR），目前仍可推荐术后放疗。对于初始分期Ⅰ、Ⅱ期治疗前腋下淋巴结临床及病理学检查评估为阴性，治疗后术后淋巴结阴性患者目前不推荐术后辅助放疗。放疗技术和剂量同未接受新辅助治疗的改良根治术后放疗。
对于有辅助化疗指征的患者，术后放疗推荐在完成辅助化疗后进行；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好，上肢功能恢复的前提下，术后放疗建议在术后8周内尽早开始。与靶向治疗和内分泌治疗的时间配合同保乳治疗或无新辅助化疗的改良根治术后放疗。
6 乳房重建术与术后放疗
原则上无论采用哪种手术方式，乳房重建患者的术后放疗指征和靶区都同于非同期重建的乳房切除术后患者。无论是自体组织或假体重建术，都不是放疗的禁忌证。
采用自体皮瓣重建术后放疗后的重建失败率小于3%，因此术后放疗可安全地应用于自体皮瓣重建术后的患者。
当采用假体重建时，由于放疗以后组织的血供和顺应性下降，总的放疗后假体植入取出率约为10%。采用扩张器-永久性假体二步法重建的患者，扩张器替换成永久性假体可以在术后放疗之前或之后，该时序目前没有绝对定论，取决于整个团队对技术的熟悉程度和经验。
乳房重建以后放疗的技术可以参照保乳术后的全乳放疗，由于重建的乳房后期美容效果在很大程度上取决于照射剂量，而重建后放疗的患者一般都有淋巴引流区的照射指征，所以尽可能提高靶区剂量均匀性，避免照射野衔接处的热点，是减少后期并发症的关键。在这个前提下，推荐采用三维治疗技术，尽可能将淋巴引流区的照射整合到三维治疗计划之中。
本文节选于中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）[J].中国癌症杂志,2019,29(08):609-680.
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