乳腺癌患者接受内分泌辅助治疗可最大程度实现原发病灶、区域淋巴结降期，然而体内雌激素水平明显降低极易引起骨质疏松，甚至骨折。其中，髋部骨折有极高的死亡率，是最严重的骨质疏松性骨折。
乳腺癌患者接受内分泌治疗的时间可能长达5～10年，且随着乳腺癌患者生存期延长。因此，乳腺癌内分泌相关骨质疏松也成为日益突出的问题，逐渐引起了人们的关注。
内分泌治疗为何会导致骨质疏松
乳腺癌是一种激素依赖性的肿瘤，体内癌细胞的生长受多种激素的调控。
其中，雌激素能刺激绝大部分乳腺肿瘤的生长，在乳腺癌的发生发展中起着举足轻重的作用， 而内分泌治疗则是通过抑制雌激素的作用从而抑制肿瘤细胞的生长。
乳腺癌内分泌治疗（尤其是芳香化酶抑制剂(AIs)对骨的影响最为明确）会加速乳腺癌患者骨量的丢失引起继发性骨质疏松，即乳腺癌内分泌相关骨质疏松，升高骨折的风险，甚至导致死亡。
芳香化酶抑制剂（AIs）通过抑制芳香化酶的作用减少雌激素合成，并通过抑制肿瘤细胞内芳香化酶活性抑制肿瘤细胞生长，是绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗的标准方案，但同时也削弱了雌激素对骨骼的保护作用，与患者骨质丢失和骨折发生事件密切相关。
骨质疏松症的预防与治疗
1 乳腺癌患者骨质管理指南
我国2015年“绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识”认为，开始使用或正在使用AIs 的绝经后乳腺癌患者，应每年检测并评估骨折风险。
骨丢失及骨质疏松危险分为三级：
T 值≥-1.0 为低危；
T 值-1.0~-2.0 为中危；
T 值≤-2.0或骨折风险，评价工具预测 10年主要骨折风险 ＞20%或髋骨骨折 ＞3%为高危。
对于低危患者，应给予钙及维生素D治疗。高危患者应同时给予钙、维生素D及双膦酸盐治疗。中危患者中有2个及以上危险因素者按高危处理，其余按照低危处理。
其中骨折危险因素包括：骨密度T值＜-1.5；年龄＞65岁；体质指数＜20kg/m2；髋骨骨折家族史；＞50岁有脆性骨折史；口服糖皮质激素＞6个月；吸烟（目前吸烟和有吸烟史）。
2 相关骨质疏松症的防治
（1）生活方式干预
加强营养，均衡饮食，建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食；充足日照，以促进维生素D的合成；规律运动，建议每天30min以上中等强度的运动，可有效降低骨质疏松发生率。同时，还要戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡和碳酸饮料，尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
（2）基本营养素补充
在乳腺癌患者骨健康问题中，补充钙和维生素D是基础，所有抗骨质疏松的药物治疗都须辅以钙剂和维生素D。当钙剂、维生素D与双膦酸盐联用时，建议钙：1200~1500 mg/d，维生素D 400~800 IU/d。
（3）药物治疗
治疗乳腺癌相关骨质疏松的药物主要分为以下几大类：骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、骨代谢调节剂。
① 骨吸收抑制剂
即抑制破骨细胞功能的一些药物，如：双膦酸盐、地诺单抗（denosum－ab）、雌激素受体调节剂等，这类药物主要通过抑制破骨细胞的活性，使破骨细胞对骨的吞噬减弱，以预防骨丢失。
② 骨形成促进剂
可以通过增加成骨细胞的活性及数量而促进骨生长。目前唯一获得FDA批准的骨形成剂类药物是甲状旁腺激素类似物——特立帕肽，因其促进成骨作用比较强，所以在目前美国FDA推荐是终生只能使用24个月。这类药物因为价格昂贵，所以现在国内应用尚不广泛。
③ 骨代谢调节剂
它不能明显抑制破骨功能或者是促进成骨功能，仅有调节骨代谢的作用。包括活性维生素D或维生素D类似物、维生素K2等。
（4）中医药治疗
乳腺癌内分泌相关骨质疏松多属于继发性骨质疏松，病机为肝脾肾亏虚，邪气侵袭，虚实夹杂，属于中医的“骨萎”“骨痹”“骨枯”“骨极”等范畴。
中医药治疗乳腺癌内分泌治疗相关骨质疏松症的常用复方多以补益肾肝、调理脾胃、活血化瘀、抗肿瘤为主，如健脾益肾颗粒、疏肝补肾方、乳腺癌术后化裁方、疏肝健骨方、补肾活血方、二仙汤、补肾健脾配伍穴位等进行辨证论治和整体治疗，疗效显著。
另外，重度骨质疏松患者可借助拐杖等行走，注意防止跌倒形成骨折。同时也要知道，骨质疏松是一种慢性代谢性疾病，运动时应循序渐进、长期坚持，如慢跑、练太极拳等方法。
总之，对于乳腺癌患者来说，应积极地开展早期干预，而不是等发展为骨质疏松症已发生骨折后再行治疗。因此，乳腺癌患者化疗及内分泌治疗期间，应定期监测骨密度、血钙、血清25羟维生素D水平，及时干预。同时，要提醒患者进行一定量的负重运动、晒太阳，及时补充钙和维生素D，对有骨质疏松或应用芳香化酶抑制剂而骨丢失和骨质疏松风险高危者，还应加用双膦酸盐治疗。
图片来源：摄图网
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