乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，是女性癌症死亡的主要原因，在过去的40年中，随着诊疗手段不断提升，早期乳腺癌的死亡率下降近40%，人们越来越关注乳腺癌患者早期治疗的心脏毒性及长期的预后水平。
目前，与治疗相关的心血管不良事件已成为癌症患者死亡的常见原因，且心血管疾病(CVD) 是50岁以上乳腺癌患者死亡的主要原因，临床上乳腺癌患者心血管不良事件风险的早期筛查和管理，对提高患者生存率及生活质量尤为重要。
抗肿瘤治疗的心脏毒性
01
化疗药物产生的心脏毒性作用
蒽环类药物 与蒽环类相关的心脏毒性发生机制是多因素的，现阶段主要认为是抑制拓扑异构酶2β(一种DNA解旋酶) ，导致心肌细胞的凋亡和线粒体功能障碍，从而产生心脏毒性。且蒽环类药物的使用存在剂量依赖性，它可在血管及心脏组织中蓄积，从而损伤平滑肌功能，引起左室功能障碍。
抗代谢药物 是一种破坏肿瘤细胞DNA及RNA合成的嘧啶类似物。例如5-氟尿嘧啶可诱导冠状动脉痉挛，引起胸痛、呼吸困难，严重时可出现心肌梗死、心源性休克等急重症。
烷化剂 可通过损伤细胞DNA导致心肌细胞坏死。一般大剂量的环磷酰胺(150mg/kg) ，可引起心脏毒性，常于首次用药后的1～10天内发生，而乳腺癌患者治疗过程中应用的剂量很少引起心脏毒性，发生的心脏毒性可能为心包炎、充血性心力衰竭及心律失常等。
紫杉醇类 是一类微管毒性抗肿瘤药物，细胞接触紫杉醇后会在细胞内积累大量的微管，干扰了细胞的各种功能，阻断了细胞的正常分裂，产生抗癌作用。但紫杉醇同样会对心脏产生毒性作用，引起心律失常及心力衰竭等。
02
分子靶向药物的心脏毒性作用
人表皮生长因子受体2( HER-2) 是跨膜酪氨酸激酶受体，可在20%～30%的乳腺癌患者中过度表达，而HER-2亚型同时也在心肌细胞中表达，对心肌细胞的调节起着重要作用。
常见药物包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、曲妥珠单抗-DM1( T-DM1) 等。曲妥珠单抗会抑制HER－2，在治疗过程中可能引起心肌细胞功能障碍，导致左室射血分数 ( LVEF) 的下降和心力衰竭的发生。
03
内分泌治疗的心脏毒性作用
内分泌治疗是激素受体阳性女性乳腺癌患者辅助治疗的基石。选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬，常用于绝经前女性，它可降低乳腺癌患者的复发率和相关死亡率，具有调节血脂和增强血管功能的作用，但却会增加血栓形成风险。第三代芳香化酶抑制剂（AI）常用于绝经后患者，AI类药物会增加缺血性心脏病发生风险，且与他莫昔芬相比，AI类药物相关心血管事件风险增加19% ，但其增加心血管事件的风险是否与他莫昔芬的心脏保护作用有关，还有待于进一步研究。
04
放疗相关的心脏毒性作用
放疗是一种局部治疗手段。近年来，放疗方案的不断优化，虽然可减少其心脏放射剂量，但仍对心脏微血管和大血管产生损伤，导致冠心病、心包炎及心律失常等疾病的发生。
05
生活方式相关的心脏毒性作用
相对于药物及放疗所引起的心脏毒性，人们对不健康的生活方式所引起的心脏毒性认识较少，但它同样是乳腺癌患者诊治及评估的相关指标。
常见的不良生活方式包括：吸烟、缺乏身体锻炼、社会心理因素等。这些不良生活方式会增加乳腺癌患者的心脏毒性，引起不良心血管事件的发生。因此，对生活方式的管理，对于乳腺癌患者同样十分重要。
06
肠道菌群异常相关的心脏毒性作用
抗肿瘤药物不但能直接对心脏产生毒性作用，也可以通过引起肠道菌群的改变，导致心血管系统的损伤。
心血管事件预防及治疗
01
生活方式的管理
健康的生活方式对于癌症患者的心功能具有保护作用，包括戒烟、有氧运动、合理的饮食结构等。相关研究发现，适当的有氧运动与乳腺癌的特异性死亡率和全因性死亡率呈反比，并且每日的运动量越大，CVD的风险越低。
有氧运动可增加机体的抗氧化物的活性和数量，提高机体的抗氧化能力，预防蒽环类相关的心脏毒性，虽然只限于动物模型中，但也为未来的预防及治疗提供了新的方向。因此，建议乳腺癌患者保持长期的有氧运动习惯，通过生活方式的管理预防心血管不良事件的发生。
02
治疗方案的选择
目前癌症指南建议将蒽环类药物的最大累计剂量限制在450～550mg/m2，通过标准化的剂量来减少药物所引起的心脏毒性。也可通过调整治疗方案，避免蒽环类药物与曲妥珠单抗的联合使用，或选择替代的药物来减少其心脏毒性。
03
药物预防
右丙亚胺: 它可降低蒽环类药物相关的心脏毒性，与未接受右丙亚胺治疗的患者相比，接受该药治疗的患者心力衰竭的发生率降低。
04
心血管保护药物
目前对许多癌症患者前瞻性研究中评估了ACEI/ARB 和β受体阻滞剂的有效性，这些研究表明，对已经出现蒽环类心肌病的患者，必须尽快开始使用 ACEI/ARB类药物和β受体阻滞剂治疗，并逐渐增加至最大耐受剂量，对于逆转心室重构、改善心衰症状具有重要作用。
大量临床及流行病学研究表明，他汀类药物可损害乳腺癌细胞，降低乳腺癌复发风险，并能够降低心力衰竭的风险和心血管的死亡率。
珍乳网提醒
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，随着诊疗水平的不断提升，患者长期生存率明显升高，心血管不良事件已成为非癌症致死的主要原因。其中年龄增长是心血管疾病发病率和死亡率增加的一个重要驱动因素，因此在进行有心脏毒性药物的化疗前，应筛选排除具有高心血管风险的患者。
改变生活方式、预防使用药物可以帮助我们将乳腺癌治疗相关心血管疾病的发生率降到最低。通过对乳腺癌患者治疗后心脏毒性发生机制的了解及相关风险的评估，可以尽早预防其心脏毒性，制定个性化的诊疗方案，降低心血管不良事件的发生率，对于提高患者的生存率和生活质量具有重要意义。
图片来源：摄图网
参考文献：
[1]李佳名,刘俊兰,陈侠,秦秀娇,赵慧颖.乳腺癌治疗相关心血管不良事件的诊治进展[J].现代肿瘤医学,2020,28(08):1394-1397.
[2]杨艺琦,吴昊,殷咏梅.乳腺肿瘤心脏病学的研究现状与争议[J].中国癌症杂志,2020,30(06):475-480.
