乳腺癌患者手术前要通过腋窝淋巴结细针穿刺（FNA）或前哨淋巴结活检（SLNB）对疾病进行分期，以拟定手术方案，并通过线定位标记手术区域。

乳腺癌患者可能面临的手术包括：保乳术（BCT）、乳房切除术、乳房重建术以及腋窝淋巴结清扫（ALND）。

01 腋窝淋巴结细针穿刺

腋窝淋巴结超声引导下FNA或活检的标准包括：淋巴结皮质>2.3 mm；脂肪核消失；皮质非对称膨出。

02 线定位

DCIS和很多小癌灶往往不容易辨认，应对这些患者进行定位标记，可以通过超声引导定向在肿瘤内放置定位钢丝。肿瘤的位置应在皮肤上做好标记，并让患者在手术时保持与影像学检查时同样的姿势，肿瘤在皮下的精确距离也应进行记录。

图1 线定位
上图中黄色箭头指示导线束，红色箭头指示肿瘤，皮肤上的黑点标记肿瘤的准确位置。

03 前哨淋巴结活检

前哨淋巴结活检已经作为标准程序用于腋窝淋巴结超声阴性（cN-）的乳腺癌患者，能够提供准确的分期信息。

SLN通过在肿瘤内或附近注射放射性示踪剂，以显示淋巴浸润情况。示踪剂最先到达的淋巴结应被取出，通常会取3个淋巴结，取出3个以上前哨淋巴结不再增加诊断的准确性。

图2 前哨淋巴结活检

04 保乳术

BCT又称乳房肿瘤切除术或广泛切除术。局部切除的肿瘤样本联合前哨淋巴结活检共同用于肿瘤分期。

图3 保乳术示意图

BCT术后切缘有3种情况：R0切除——切缘干净；点状残留——残留<4 mm；非点状残留——残留>4 mm。

图4 肿瘤切缘分类及相应处理

05 乳房切除术

乳房切除术包括3类：

单纯乳房切除术：切除整个乳房以及靠近乳房的部分腋窝淋巴结。

乳房改良根治术：切除整个乳房、大部分甚至全部腋窝淋巴结，以及胸肌筋膜，保留胸肌。

保留乳头乳晕的乳房切除术：大多数乳房切除术都会切除乳头，但在以下几种情况下可以保留——肿瘤距乳头>2 cm；肿瘤大小<5 cm；非多灶性；腋窝淋巴结阴性。

图5 乳房切除术与乳房改良根治术

06 乳房重建术

直接重建：植入假体。

DIEP-flap：腹壁下动脉深穿支（DIEP）皮瓣移植乳房重建术，从腹部移植 DIEP 皮瓣重建乳房，常用。

SGAP flap：臀上动脉穿支（SGAP）皮瓣移植乳房重建术，从臀上移植皮瓣，当患者因腹部皮瓣不够或之前有过腹部手术史导致无法行 DIEP-flap 时采用。

TRAM flap：横腹直肌肌皮瓣移植乳房重建术，不改变皮瓣的血供，通过皮下隧道移植。

图6 乳房重建术

07 腋窝淋巴结清扫

腋窝淋巴结包括三组：

Level I：腋下组，在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结（Rotter 淋巴结）；

Level II：腋中组，胸小肌深面的腋静脉淋巴结；

Level III：腋上组，胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。

图7 腋窝淋巴结

ALND会清扫I和II组淋巴结，随着技术的进步，目前外科医师尽量通过前哨淋巴结清扫，或通过新辅助治疗使腋窝降期，以避免采用ALND。当新辅助治疗不可行或很多淋巴结转移时，再采用ALND。

图片来源：摄图网

文章来源：肿瘤时间

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