伴随我国生育政策的调整，目前妊娠相关性乳腺癌（PABC）临床上已然常见。妊娠期间乳房肿块检查存在诸多局限性，妊娠相关的乳腺生理改变如充血、增生及溢液等，常常使临床医师触摸不清，因此诊断的延误非常普遍。此外，诊疗需同时考虑母亲的疗效及胎儿的安全，故在临床诊治方面更具挑战。
PABC的定义在不同的研究中有所区别。多数PABC的定义包括妊娠期间确诊的乳腺癌即妊娠期乳腺癌（BCP）以及分娩后1年内确诊的产后乳腺癌。
为何妊娠期乳腺癌高发？
PABC的致病原因主要为妊娠期和哺乳期患者内分泌发生改变，雌激素、黄体酮及催乳素的增加对腺体和导管组织具有增殖作用。主要表现为乳房内可扪及肿块，临床常表现为患侧乳腺单发的孤立性肿块，肿块较大，质地坚硬，活动差，边界不清。肿瘤后期可蔓延至乳房皮肤，牵拉皮肤出现乳头内陷，累及乳腺淋巴管时，可出现橘皮样变，偶可见乳头溢血、溢液。由于妊娠期间乳房生理性改变，如乳房肥大、乳头溢液等，与PABC的临床表现相似，临床容易因疏忽而延误诊断。
超声检查是妊娠期对乳房肿块进行评估的首选影像学检查方式，它可以区分实性和囊性病变，且不会带来可能导致出生缺陷的电离辐射。如果已经确诊或高度怀疑乳腺恶性肿瘤，可以使用乳腺X线检查确定疾病的程度，同时还能对可疑的微小钙化和对侧乳房进行评估。NCCN指南指出，妊娠期间PABC病人超声检查检出率为100%，可用于评估肿瘤的浸润范围，并引导超声活检。在铅衣防护下乳腺X线摄影检查也是安全的，准确性在80%以上。
治疗计划制定及终止妊娠时机
PABC的总体治疗计划和流程需经肿瘤学诊断和分期评估及患者家属心理咨询后制定。妊娠期特别是妊娠早期（12周以内）诊断的PABC病人，是否终止妊娠取决于肿瘤负荷、孕周以及推迟治疗时间对于患者风险的综合评估，应慎重考虑保留胎儿带来的风险。妊娠中、后期诊断的PABC患者，妊娠期间大多可通过局部和全身治疗控制病情。AGO指南指出，应避免医源性早产，可等待胎儿成熟后分娩，分娩方式与非PABC病人无特殊差别。ESMO指南指出，妊娠期曾接受化疗的早产儿可能存在认知障碍，因此建议尽量推迟分娩至37周足月后。
结合NCCN指南及文献意见：推荐妊娠早期（<12周）诊断的PABC病人和高危病人必要时进行流产。决定保留胎儿的病人可开始手术（乳房切除+腋窝分期），14周后开始辅助化疗，胎儿在35~37周后分娩；产后根据分期分型，完成后续化疗及必要的放疗、内分泌治疗。妊娠中期（12~28周）诊断的非局部晚期PABC病人可开始手术（乳房切除或保乳手术+前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫对腋窝的分期）及辅助化疗；局部晚期病人可行新辅助化疗±手术治疗，胎儿在35~37周后分娩，产后根据分期分型完成未行的手术、后续化疗及必要的放疗、内分泌治疗。妊娠后期（≥29周）诊断的非局部晚期PABC病人可行手术（乳房切除或保乳手术+前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫对腋窝的分期）；局部晚期病人可开始新辅助化疗，胎儿在35~37周后分娩，产后根据分期分型完成未行的手术、后续化疗及必要的放疗、内分泌治疗。避免相对早期病人的胎儿暴露于化疗药物（见图1）。
图1 PABC病人治疗流程图
PABC患者可以母乳喂养吗？
PABC患者分娩后可进行母乳喂养。经乳腺癌治疗后的母乳喂养率显著低于非PABC人群。这与肿瘤治疗及患者的顾虑均有关系。乳房切除、保乳手术、化疗及身心压力都对母乳的产量有影响，但仍有报道表示近一半的患者可成功进行母乳喂养。
放疗后的乳腺虽无绝对的哺乳禁忌，但放疗可能引起难治性乳腺炎而导致哺乳困难。化疗及内分泌治疗药物均可分布于母乳，高危病人分娩后仍需进一步接受后续化疗及内分泌治疗，应禁止母乳喂养。如治疗计划适当推迟，妊娠期化疗一般可在分娩前3周左右停止，或经过代谢时间最长的药物7个半减期后可进行母乳喂养。
珍乳网提醒
妊娠相关性乳腺癌影响着患者和胎儿的健康。妊娠期发现乳腺癌的患者在本应该享受怀孕及分娩出新生命喜悦的同时，还遭遇着肿瘤带来的巨大心理压力和落差，因此妊娠期乳腺癌患者在整个治疗期间，跟其他普通乳腺癌患者的心理反应有着截然不一样的感受。所以家庭的支持、亲人的悉心照顾，对患者的身心健康起着至关重要的作用，从而可以缓解和消除患者的负性心理情绪，增加疾病治疗的信心。
还需注意的是，妊娠相关乳腺癌的患者通常较年轻，应考虑排除遗传性乳腺癌可能，建议行相关基因检测，指导患者生育及下一代遗传性乳腺癌相关风险管理。
图片来源：摄图网
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