HER2阳性乳腺癌是一种特殊类型的乳腺癌，恶性程度高，预后差。

曲妥珠单抗是最早应用于临床的抗HER2靶向治疗药物。可以说，曲妥珠单抗的问世，改变了HER2阳性乳腺癌的疾病自然进程。

正因如此，规范HER2阳性进展期乳腺癌病人的治疗更为重要。

HER2阳性进展期乳腺癌的治疗原则

HER2阳性是确定靶向治疗患者的主要指标。

靶向治疗的特点是高效、低毒、耐受性好，能够选择性地杀死肿瘤细胞，而对正常组织的影响较小。

1998年曲妥珠单抗被美国FDA批准用于一线转移性乳腺癌的治疗。2002年曲妥珠单抗在中国上市，其在早期乳腺癌中可以降低52%的复发风险。

在转移性乳腺癌中，曲妥珠单抗可提高患者的总生存率，有些患者可以获得更长的生存时间。

目前针对HER1和HER2的小分子酪氨酸激酶抑制剂吡咯替尼和拉帕替尼也在中国上市，其他的抗HER2治疗药物还有帕妥珠单抗和T-DM1。

这些药物应用的一般原则是，尽可能早的使患者接受抗HER2治疗，除非有禁忌证。HER2阳性进展期乳腺癌治疗的基本原则为持续抗HER2治疗

常用的抗HER2治疗药物

包括曲妥珠单抗、吡咯替尼、拉帕替尼、帕妥珠单抗、T-DM1。

对于HER2阳性乳腺癌，化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗是最佳的一线治疗方案。

鉴于帕妥珠单抗在晚期乳腺癌的治疗中未进入医保，费用昂贵，目前推荐的一线治疗方案仍是化疗+曲妥珠单抗。

对于无化疗适应证的激素受体阳性患者，也可以考虑曲妥珠单抗、吡咯替尼或拉帕替尼联合内分泌治疗。

对于曲妥珠单抗治疗失败的HER2阳性乳腺癌，吡咯替尼、T-DM1是最佳的治疗选择，但是T-DM1费用较高，因此可以选择吡咯替尼联合卡培他滨，或继续使用曲妥珠单抗，仅更换化疗或内分泌治疗方案，也可以考虑曲妥珠单抗联合吡咯替尼的双靶向治疗。

抗HER2治疗失败后抗HER2药物的选择

因为对HER2通路的持续抑制是有益的，所以对于抗HER2治疗联合化疗或内分泌治疗失败的患者，通常会继续给予抗HER2治疗。

美国临床肿瘤学会《HER2阳性进展期乳腺癌系统治疗临床实践指南》推荐：

如果病人接受抗HER2靶向联合化疗，化疗应进行4～6个月或更长，直至达到最大有效持续时间。

无论抗HER2靶向联合化疗期间还是停止化疗后，只要病人能够耐受，无明显的心脏毒性，仍然可以进一步延长抗HER2靶向治疗的临床使用，即将抗HER2治疗作为病人维持治疗的一部分，即使肿瘤进展，再持续继续使用抗HER2治疗仍有肿瘤缓解的可能。

至于是继续应用同一种抗HER2治疗药物，还是选择另一种抗HER2治疗药物，需要根据之前治疗有效的时间而定。

小结

乳腺癌成为越来越影响女性健康的疾病已经毋庸置疑。资料表明，在新发乳腺癌患者中，6%~7%的患者初次诊断即为进展期乳腺癌，而最初诊断为早期乳腺癌的患者在接受辅助治疗后，其中30%的患者最终会出现复发转移。

研究认为，进展期乳腺癌不能治愈，但可以治疗。随着新药的不断涌现，尤其是针对不同分子靶点的靶向治疗药物，有望延长进展期乳腺癌患者的生存时间，甚至提高5~10年的治愈率。

目前对于HER2阳性进展期乳腺癌的初始治疗，从指南推荐来看，仍然主张抗HER2联合治疗，即抗HER2靶向药物联合化疗或联合内分泌治疗。

因此，对于HER2阳性进展期乳腺癌的治疗，在延缓疾病进展、改善患者生活质量、延长患者生存时间的基础上，合理优选治疗方法十分重要。

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参考资料：

[1]中国进展期乳腺癌共识指南2020(CABC3)[J].癌症进展,2020,18(19):1945-1964.

[2]佟仲生.美国临床肿瘤学会HER2阳性进展期乳腺癌系统治疗临床实践指南(2018)更新解读[J].临床外科杂志,2019,27(01):17-20.

[3]李惠平.进展期乳腺癌治疗的思路和抉择[J].癌症进展,2015,13(02):105.