患者小任2013年接受了乳腺癌的改良根治术，手术后也做了化疗、放疗，现在按照医嘱也一直在服药。但是今年3月开始腰部疼痛，到医院检查，医生说骨转移了。按时用药，为什么还出现转移?癌症发生了转移，是不是生命也就不长了呢?

乳腺癌患者出现复发转移，是很不幸的事情，但是乳腺癌是治疗手段多、治疗效果好的恶性肿瘤，目前的诊疗技术和水平与过去不可同日而语了，相信医生，跟医生更好地配合，是能够控制疾病发展的。

一、什么是乳腺癌的复发转移?

癌症发生就是健康的人体细胞发生了改变，并且失控性生长， 形成团块，成为肿瘤。肿瘤可能是良性的，也可能是恶性的。恶性的肿瘤能够向身体其他部位播散，而良性肿瘤不会。对于乳腺癌，如果肿瘤局限于乳腺及附近淋巴结区域，则是早期乳腺癌；如果肿瘤从乳腺播散到了其他部位，则是发生了转移，我们称之为转移性乳腺癌。

乳腺癌最常见的转移部位包括骨、肝、肺和脑。无论转移到哪个部位，原发部位仍然是乳腺。例如，乳腺癌转移到肺，我们称为乳腺癌肺转移，而不是肺癌，治疗按照乳腺癌的治疗原则和策略进行，而不是按照肺癌治疗原则进行。

二、正确认识乳腺癌及乳腺癌的复发转移

乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，2015年我国乳腺癌新发人数为268600人，达到女性新发恶性肿瘤的15%。早期乳腺癌患者中30%~40%可能发展为晚期乳腺癌，另外有3%~8%的患者一发现就已经出现转移，就是晚期乳腺癌。

最新的中国乳腺癌生存率数据显示，2012~2015年的5年相对生存率是82.0%，较2003~2005年的73%有提高，与欧美发达国家相比仍有差距(美国5年生存率是90.0%)，但是这些年随着我国乳腺癌治疗水平的提高，我们的5年生存率也在不断提高。

晚期乳腺癌是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。病患会面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。晚期乳腺癌治疗管理也很复杂，需要多学科参与，多学科包括肿瘤科、放疗科、外科、影像科、病理科、妇科、心理科的专家，以及个案管理师、社会工作者、护士和姑息治疗专家。

医生会为每个患者提供个体化的医疗措施。乳腺病专科的建立也是个体化优质治疗的保障，我国最早的乳腺癌中心成立于20世纪90年代，并在近20年的发展中得以不断完善。多学科合作和乳腺病专科的成立在乳腺疾病诊疗方面具有里程碑意义。选择专科治疗，应该是不错的选择!

三、乳腺癌发生转移的风险因素

任何类型的乳腺癌都有可能发展成晚期乳腺癌，没有可以直接预测发生转移的风险因素。但是首次诊断乳腺癌时的区别，即早期还是晚期、肿瘤大小、腋窝淋巴结转移状态是预测未来发生复发转移风险的一些可能因素。

首次诊断时越偏晚期，发生转移的可能性越大。因此，早发现、早诊断、早治疗对于乳腺癌患者非常重要。

四、晚期乳腺癌的症状

晚期乳腺癌的症状和乳腺癌的转移部位相关，当出现下述症状时，建议及时去医院就诊。

1.骨转移常见症状：骨、后背、颈部疼痛，关节疼痛；骨折。

2.脑转移常见症状：头痛、恶心、视物改变(重影或视野缺失)、人格改变、走路失去平衡、癫痫发作。

3.肺转移常见症状：干咳、气短、呼吸困难。

4.肝转移常见症状：腹胀、食欲减退、皮肤瘙痒，以及巩膜、皮肤黄染。

5.其他的症状：可能有消瘦，乏力。

当这些症状出现，就医时医生会进行相应的检查，已明确转移的部位和转移灶的大小、多少，即病灶负荷，会给予相应缓解症状的治疗，同时进行抗肿瘤治疗。

五、诊断晚期乳腺癌的常用检查手段

医生会基于症状和病史，选择下述检查方法进行检查，这些检查不是在一个患者身上都要用到。

超声   经常用于软组织的检查，帮助判断是否发生转移，以及对转移病灶大小的测量。

骨扫描   主要用于检查是否发生了骨转移。但是骨扫描报告骨的部位有浓聚，不代表一定发生了骨转移，医生需要进行进一步的X线或CT检查，以确认是否确实发生了骨转移。骨的一些良性病变，在骨扫描检查中也会显示有浓聚。

CT扫描   主要用于扫描在乳腺部位之外是否有肿瘤病灶，例如，肺、肝、骨、淋巴结等。增强CT扫描能够更好地对病灶进行更细致地观察。在CT扫描片子上我们还能测量病灶的大小。

PET-CT检查   用于判断肿瘤是否播散到乳腺以外的部位。通过PET-CT检查， 能够比较直观地观察肿瘤播散的范围， 方便医生了解肿瘤转移的程度。

MRl检查   能够更好地进行病灶大小的测量， 增强MRI检查，对于脑部和肝脏小病灶，具有更好的分辨率。

血清标志物的检查   乳腺癌相关的肿瘤标志物包括癌胚抗原(CEA) 、癌抗原15-3(CA 15-3) 、癌抗原125(CA 125) 等，这些标志物升高不是一定发生了转移，但是转移患者会有这些标志物的升高。在治疗过程中，标志物的下降往往预示治疗的疗效好。

除了上述这些仪器检查和血液检查外，目前随着对乳腺癌发生发展分子机制的认识深入，我们对乳腺癌要从分子水平进行检测和分类，帮助医生进行个体化治疗，目的是让治疗更加精准。

首先必须对乳腺癌标本进行ER、PR和HER-2的检测， 对于转移病灶，也建议进行这三个指标的检测。因为乳腺病灶这三个指标的表达状态和转移病灶可能不同，ER和PR在原发灶和转移灶的不一致率可能有30%， HER-2也可能有5%~10%的不一致率。这两个指标检测可以帮助医生制定更加精准的治疗策略。HER-2阳性的患者要选择抗HER-2靶向治疗， 而ER/PR阳性， 则可以采用内分泌治疗。

其次， 基于二代测序(NGS) 的基因检测目前也是晚期乳腺癌患者治疗策略选择的重要辅助手段。目前美国也已经批准像Foundation这样的基因检测公司，为肿瘤患者提供NGS基因检测，以便更好地指导临床治疗。目前乳腺癌中关注的基因包括：PIK3CA基因， 其突变可以使用PIK3CA突变抑制剂Alpe lisib；BRCA基因突变可以使用PARP抑制剂奥拉帕利等；HER-2突变可以考虑使用TKI类药物治疗；微卫星不稳定或DNA错配修复缺陷可以考虑PARP抑制剂等， 以上这些都是目前FDA已经批准上市的药物，还有一些针对特定基因的药物在研发中，这对于未来乳腺癌的治疗都是新的希望。

六、晚期乳腺癌的治疗

对于晚期乳腺癌患者，首先鼓励参加临床试验，因为临床试验能够提供最新的治疗，医生会为不同患者提供最新的、适合患者的临床试验信息。这些临床试验一般是验证一个新的药物或治疗方法是否优于目前的标准治疗。当然，参加临床试验也会面临无效的风险，会面临不可预知的不良反应。

总的来看，对于晚期乳腺癌患者，治疗一定是以保证生活质量为前提的，主要治疗手段包括：

(一)全身治疗

全身治疗是以全身给药为主要方式的治疗。全身治疗包括内分泌治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。发生转移后，第一次接受的治疗我们称为一线治疗，如果一线治疗方案的治疗过程中，肿瘤再次进展，那么需要换第二次的方案，这是二线治疗，以此类推。一般线数越大，疗效越差。所以前面第一、第二线治疗方案的选择非常重要。晚期乳腺癌治疗过程中疗效的评估非常重要，一般是治疗2个周期进行疗效评估，如果有效，不良反应又可以耐受，则继续治疗。如果无效，需要及时更换治疗方案。如果一个方案有效时间比较长，后期可以减少检查的频率。

晚期乳腺癌的治疗强调持续性，而不是断续的治疗，即不能治治停停。例如，两个化疗药物联合治疗有效时，不能停止治疗，不能等到病灶再次进展时，再给予治疗。建议两个药物联合治疗有效时，可以选择一个反应轻的药物维持治疗。这就是肿瘤治疗中维持治疗的理念。对于ER/PR阳性的患者可以选择内分泌治疗药物维持治疗， 对于HER-2阳性的患者， 也可以选择靶向药物维持治疗。

ER/PR阳性的患者，如果没有严重内脏转移，建议首选内分泌治疗， 目前很多靶向药物， 如CDK 4/6抑制剂、mTOR抑制剂，HDAC抑制剂等已经进入临床， 它们联合传统的内分泌药物， 如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、氟维司群均取得了比单药内分泌治疗更显著的疗效。当然，ER/PR阳性的患者，内分泌治疗无效时也可以选择化疗。

HER-2阳性的晚期乳腺癌， 治疗应该以抗HER-2靶向治疗为基础， 抗HER-2靶向治疗药物包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等抗体， 也有拉帕替尼、吡咯替尼等小分子TKI药物， 还有T-DM 1这类抗体偶联药物。这些药物可以联合化疗治疗，对于激素受体阳性、HER-2阳性的患者， 也可以抗HER-2靶向治疗联合内分泌治疗。

三阴乳腺癌治疗手段比较单一，主要依靠化疗。目前免疫检查点抑制剂联合化疗治疗三阴乳腺癌也取得了进展，阿替利珠单抗成为被批准用于乳腺癌的第一个免疫检查点抑制剂药物。

(二)局部治疗

晚期乳腺癌的局部治疗手段包括放疗、手术治疗、射频消融治疗等。晚期乳腺癌治疗应以全身治疗为主，但是局部治疗也不容忽视，全身治疗与局部治疗的合理结合，对于提高疗效、缓解症状和改善生活质量意义重大。伴有胸腔积液的晚期乳腺癌患者，可以给予胸腔积液引流，胸腔内注射不影响全身治疗的药物，如生物反应调节剂等，以减慢胸腔积液增长的速度。肝转移患者采用有效的全身化疗后，可以考虑进行介入栓塞治疗，单发患者还可以考虑手术、放疗，以及射频消融等局部处理措施。骨转移是乳腺癌患者的常见转移部位，局部放疗可以缓解疼痛，单发的骨转移病变特别是影响脊柱稳定性的椎体病变，可以手术治疗从而给予患者良好的生活质量。

10%~15%的乳腺癌患者会发生脑转移，随着乳腺癌患者治疗效果改善，生存期的延长，近年来脑转移的发生率有所上升。脑转移的传统治疗方法是全脑放疗，随着近年来技术的发展，γ刀、X刀的广泛应用，局部γ刀也取得较好疗效，并可以推迟全脑放疗的时间。在药物治疗方面，也有一些进展，如替莫唑胺、拉帕替尼等药物，显示了对脑转移的疗效。

晚期乳腺癌是患者疾病发展过程中的特殊阶段。在治疗过程中患者和医生的追求目标要统一，目标不要定得过高。大家都希望获得完全缓解(病灶消失)和部分缓解(病灶缩小超过30%)的治疗效果，但是即使这样也难以达到根治的目的。在临床实践中发现，经过全身化疗或内分泌治疗，如果疾病稳定超过半年，其存活时间与完全缓解和部分缓解的患者是相似的，我们称为临床获益。基于对临床获益的理解和认同，我们在晚期治疗时尽量争取病灶的退缩，但不一定采用毒副反应严重的强烈治疗，也不追求肿瘤的明显缩小或消失；也不必因为经过1~2个周期治疗，肿瘤无明显变化就频频改药。我们可以换一种治疗策略，通过相对轻松治疗，控制肿瘤不再生长，在不影响患者生活质量的前提下，延长用药，以延长患者的生存时间。

医 生 说

晚期乳腺癌治疗中，医患要沟通配合，树立信心，讲究治疗艺术性。治疗策略要根据激素受体表达和HER-2表达， 制订分类治疗的策略。通过NGS基因检测，使得晚期乳腺癌治疗更加精准。但注意全身治疗和局部治疗的有机结合，目的是改善生活质量，延长生命。

文稿来源《 乳腺癌的真相》，名誉主编：江泽飞、尉承泽， 主编：王建东、王涛、郝晓鹏、张少华。如有抄袭、侵权行为，一经发现，将保留法律诉讼权利。如需转载本文，请邮件联系cherimm@163.com。当然，我们欢迎您分享转发，帮助更多的乳腺患者。