我国乳腺癌患者中约70%为激素受体阳性，内分泌治疗安全性高、患者耐受性好，可发挥肿瘤降期作用，是绝经前后雌、孕激素受体阳性(ER+、PR+) 乳腺癌患者的一线治疗手段。

乳腺癌内分泌治疗药物有哪些？

01 雌激素受体调节剂

雌激素受体调节剂可选择性与雌激素受体进行有效结合，进而发挥雌激素拮抗剂作用，抑制乳腺增生，从而控制乳腺癌细胞增殖。

临床常用药物包含：托瑞米芬、雷洛昔芬、他莫昔芬等。

02 芳香化酶抑制剂

芳香化酶抑制剂具有特异性，可引起芳香化酶丧失活性，阻碍芳构化反应，进而抑制雌激素生成，从而使机体雌激素水平有明显下降，用于治疗雌激素依赖性乳腺癌可发挥良好效果。

芳香化酶抑制剂依据其结构可分成甾体及非甾体两种类型，其中甾体类芳香化酶抑制剂主要包含依西美坦、福美司坦；非甾体类芳香化酶抑制剂主要包含氨鲁米特、来曲唑、阿那曲唑。

03 孕激素类药物

孕激素类药物可同孕激素受体结合，进而抑制雌二醇同雌激素受体的结合，降低机体内雌激素水平。

临床常用药物包含甲孕酮、甲羟孕酮。

04 促黄体生成素释放激素类似物

使用黄体生成素释放激素类似物可阻碍垂体分泌促黄体生成激素，进而降低患者血清中雌二醇水平，具有可逆性，停药后患者卵巢功能可快速恢复正常，加之其不良反应较少，因此对于有生育需求的乳腺癌患者而言，在保障治疗效果的同时还具有较高的安全性。

目前对于该类药物用药最佳疗程，临床尚无统一结论，但通常认为需进行持续两年的用药治疗。

临床常用药物包含戈舍瑞林、醋酸戈舍瑞林缓释植入剂等。

内分泌药物治疗策略及原则

01 适应证

激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者。

02 治疗策略

不同分期的Luminal型患者延长辅助内分泌治疗策略

03 用药原则

对乳腺癌患者实施内分泌治疗时需遵循下列几项原则：

① 从未进行过雌激素治疗的乳腺癌患者，可首选他莫昔芬进行治疗；

② 使用他莫昔芬治疗无效的绝经后患者可首选氟维司群或芳香化酶抑制剂进行治疗；

③ 对于使用芳香化酶抑制剂治疗无效的患者可使用氟维司群或孕激素进行治疗；

④ 芳香化酶抑制剂中一种类型药物治疗无效时，可选择其他类型药物进行治疗；

⑤ 尽可能避免一线用药反复使用；

⑥ 若绝经前乳腺癌患者雌激素受体为阳性，可首先实施卵巢去势治疗，若治疗无效后，再依据上述原则进行相应治疗。

乳腺癌患者内分泌治疗药物的选择

绝经前后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项。

01 绝经前

⑴  辅助内分泌治疗有3种选择：他莫昔芬、卵巢功能抑制加他莫昔芬、卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂。

选择需要考虑两方面的因素：肿瘤复发风险高或需要使用辅助化疗；患者相对年轻（如小于35岁）、在完成辅助化疗后仍未绝经的病例。

⑵  使用他莫昔芬的患者，治疗期间注意避孕，并每6~12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。

服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用期至10年。

⑶ 卵巢功能抑制剂推荐用于下列绝经前患者：高复发风险患者；中危复发风险的患者且同时STEPP分析分数较高者，若无STEPP分析信息，需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki-67增殖指数等；他莫昔芬有禁忌者。

⑷ 卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射线照射及药物去势（推荐药物性卵巢去势作为首选）。若采用药物性卵巢去势，目前推荐的治疗时间是5年，但中危患者也可选择使用2~3年。

⑸ 高危患者应用他莫昔芬5年后，处于绝经后状态可继续服用芳香化酶抑制剂5年，未绝经可继续使用他莫昔芬满10年。

02 绝经后

⑴ 第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：

① 高复发风险患者；

② 对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；

③ 使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高风险患者。

⑵ 芳香化酶抑制剂可以从一开始就使用5年（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦）。不同种类的芳香化酶抑制剂都可选择，药物耐受性和安全性是保障长期内分泌治疗效果的关键。

Ⅰ期患者通常建议5年辅助内分泌治疗。

对于Ⅱ期淋巴结阴性患者，如初始采用他莫昔芬5年治疗，可推荐芳香化酶抑制剂或者他莫昔芬5年；如初始采用5年芳香化酶抑制剂的患者，或者采用他莫昔芬治疗2~3年后再转用芳香化酶抑制剂满5年的患者无需常规推荐延长内分泌治疗。

对于Ⅱ期淋巴结阳性患者，无论其前5年内分泌治疗策略，均推荐后续5年芳香化酶抑制剂的延长治疗。

对于Ⅲ期患者，推荐5年芳香化酶抑制剂的延长治疗。

延长治疗的患者，其内分泌治疗总时长为8~10年。

⑶ 选用他莫昔芬20mg/d×5年，是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每6~12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。

⑷ 也可选用他莫昔芬以外的其他ER调节剂，如托瑞米芬。

⑸ 绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。

⑹ 芳香化酶抑制剂和黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）可导致骨密度（BMD）下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐BMD检测，以后在药物使用过程中，每12个月监测1次BMD，并进行BMD评分（T-score）。

T-score小于-2.5，为骨质疏松，可开始使用双膦酸盐治疗；T-score为-2.5~-1.0，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐；T-score大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。

小结

随着乳腺癌综合治疗方法的日趋成熟，手术、放化疗、内分泌治疗和靶向治疗及早期诊断、早期治疗等，明显延长了乳腺癌患者的生存期。

内分泌治疗作为乳腺癌全身治疗的手段之一，安全性高、患者耐受性好，可发挥肿瘤降期作用，使保乳率得到有效提高，对激素依赖性复发转移乳腺癌和早期乳腺癌术后辅助治疗及乳腺癌高危发病率妇女预防都起到了非常重要的作用。

随着医疗技术的进步，相信在不远的将来，乳腺癌患者内分泌治疗药物种类会更加多样化，联合用药、序贯治疗等用药方式也更加多元化，还可针对患者机体情况为其制定合理的治疗方案，使得内分泌治疗更具有针对性、个性化，从而进一步提升乳腺癌患者内分泌治疗效果。

图片来源：摄图网

参考资料：

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