目前乳腺癌患者生存期不断延长，乳腺癌逐渐以一种“慢性病”的模式长期生存。

但综合治疗乳腺癌的同时，其导致的心力衰竭、高血脂、高血压、血栓栓塞和心律失常等并发症也越来越多。

因此，在乳腺癌治疗中保护心脏已经成为当前关注的重点。

乳腺癌治疗要定期监测心脑血管事件风险

1 心脏毒性

接受过含蒽环类（尤其含多柔比星）方案化疗或曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等抗HER2靶向药物治疗的患者需定期进行心电图及心脏超声（左心室射血分数）检查，蒽环类药物使用后还需考虑心肌酶谱检查，以及时发现用药可能带来的心脏毒性及心脏事件风险。

2 血脂异常

接受内分泌药物（如他莫昔芬或第三代芳香化酶抑制剂等）治疗的患者，应当评估血脂（胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等）情况判断是否存在血脂异常。

不同治疗方式，患心脏病风险亦有差异

1 化疗药物

1.1 蒽环类药物

蒽环类药物被广泛用于乳腺癌的治疗，是目前致心肌损伤最常见的化疗药物，此类药物引发的心肌细胞损伤症状在化疗结束之后也会逐步恶化。

1.2 烷化剂类药物

烷化剂类药物是一种强效免疫抑制剂，临床上应用十分广泛。其导致的心肌损伤一般出现在治疗后数天或数周。具有潜在的心肌细胞坏死的危险性。

1.3 抗有丝分裂药物

抗有丝分裂类药物是一种新型的抗微管装配的抑制剂(如：长春碱和紫杉醇类)。在乳腺癌治疗中机制独特、疗效确切，其心肌损伤作用比较少见。

要注意的是，当紫杉醇类药物与蒽环类药物联用后其心脏毒性更容易表现为充血性心力衰竭。

1.4 抗代谢类药物

抗代谢类药物是一种影响核酸生物合成的抗代谢药物。此类药物可以诱发血管平滑肌收缩以及冠状动脉痉挛，从而诱发“心肌缺血综合征”。

1.5 铂类药物

铂类药物是一种有效广谱抗肿瘤药物。铂类药物的急性和累积性心肌损害的临床表现均为非特异性，包括心电图异常、心绞痛、急性心肌梗死、高血压、低血压、心律失常、心肌炎、心肌病和充血性心力衰竭等。

2 靶向药物

2.1 阻断信号传导通路的靶向药物

阻断信号传导通路的靶向药物治疗是对特异性分子改变治疗肿瘤的治疗方法。

此类药物主要引起的心肌损害有以左室射血分数下降为特征的心肌病，症状性心力衰竭、奔马律和心动过速等。

2.2 抑制肿瘤血管生成的靶向药物

抑制肿瘤血管生成的靶向药物是目前常用的抗肿瘤治疗药物。

此类药物引起的心肌损害主要是高血压、充血性心力衰竭、血栓、动静脉栓塞、出血和心律失常。高血压可在肿瘤治疗过程中随时发生，且具有剂量依赖性。

附：乳腺癌治疗药物种类表

3 放射治疗

放疗会引起微血管内皮损伤、毛细血管丢失、炎症和纤维化，并会影响心脏的所有结构。放疗的晚期影响包括冠状动脉疾病、缩窄性心包炎、瓣膜狭窄、心力衰竭等。

放疗对心脏的影响与多个心脏亚结构有关，接受经皮冠状动脉介入治疗或心脏外科手术治疗、有放疗史患者的短期和长期心脏相关的死亡率均高于接受相同手术但无放疗史的患者。

4 内分泌治疗

内分泌治疗雌激素受体阳性乳腺癌，可显著降低各年龄段乳腺癌的复发死亡率。

他莫昔芬（TAM）是一种雌激素受体调节剂，被广泛应用于激素受体依赖性乳腺癌术后的辅助内分泌治疗。

TAM对血脂有双重作用，可降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，升高甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。

在绝经后乳腺癌患者，他莫昔芬因其类雌激素样作用，公认对血脂有有利作用。大量临床实验表明，TAM可降低心血管疾病的危险。

绝经后早期乳腺癌患者大部分为激素受体依赖性乳腺癌，而以阿那曲唑为代表的内分泌治疗可使雌激素的水平进一步下降90%，将会对雌激素敏感的靶器官造成影响，包括其对血脂的影响。

已有研究显示，接受来曲唑治疗的患者比TAM组治疗的患者患有更高的高脂血症风险。ALEX试验报道了阿那曲唑、来曲唑和依西美坦对脂质代谢的影响，研究表明甾体和非甾体类芳香化酶抑制剂（AI）对血脂的影响不同，依西美坦对血脂的负面影响相对较小。

乳腺癌患者降低心脏风险事件的治疗策略

1 控制危险因素

① 限制药物剂量：在达到控制肿瘤的前提下，尽可能减少药物的剂量。

② 选择引起心肌损伤较低的药物：表柔比星及脂质体蒽环类药物导致的心肌损伤较低。

2 使用心脏保护药物

如右丙亚胺、磷酸肌酸、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂等。

右丙亚胺是目前唯一获FDA批准上市的抗蒽环类药物导致的心肌损伤的保护剂。与延迟使用右丙亚胺相比，早期使用可更好地预防左心室功能障碍。

β受体阻滞剂对于蒽环类药物联合曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者的心脏收缩和舒张功能均有保护作用。

血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可以预防左室射血分数降低和心肌损伤。

他汀类药物除了降低胆固醇外,还可以减少氧化/亚硝基应激。一个小型随机对照动物实验表明,他汀类药物疗法可降低蒽环类药物化疗引起的心脏毒性风险。

除此之外，还有线粒体保护剂、抗氧化剂、钙离子拮抗剂等其他治疗方法可能有助于减轻心肌损伤，但需要更多的临床证据。

3 健康的生活方式

在正常人群中，健康的生活方式，如规律的运动、健康的饮食、不吸烟和保持健康的体重，会降低心血管事件和心血管死亡率的发生风险。

在乳腺癌治疗中，多种因素可以影响心脏功能，应该实行多种有效的防护措施保护心脏。

在乳腺癌患者中，患者自我检查与降低乳腺癌死亡率、总死亡率和减少心血管风险事件相关。

鉴于乳腺癌患者罹患心血管疾病的风险增加，因此专注于优化健康的生活方式和心脏病风险因素，对于降低心血管疾病风险非常重要，并得到美国临床肿瘤学会指南的认可。

图片来源：摄图网、网络

参考资料：

[1]中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）[J].中国癌症杂志,2019,29(08):609-680.

[2]刘桂宾,高杰,马颖.乳腺癌治疗中的心脏保护[J].国际肿瘤学杂志,2020,47(11):695-699.

[3]布热比古力·阿布力米提,付真彦.乳腺癌药物治疗与心肌损伤[J].心血管病学进展,2020,41(08):802-805.

[4]孔令泉,李欣,厉红元,任国胜,吴凯南.关注乳腺癌患者血脂异常的诊断与防治[J].中华内分泌外科杂志,2017,11(02):89-91+96.